Un porcentaje importante de pacientes sufren de dolor lumbar con irradiación a la pierna (o clásicamente nombrado como ciático), el cual produce problemas funcionales muy severos en los pacientes. Entre los problemas asociados se encuentran grandes limitaciones funcionales y laborales, que en muchas ocasiones, obligan a la persona a cesar su actividad.
Sin embargo, aunque es una de las patologías que con mayor frecuencia vemos en consulta, no todos los dolores ciáticos tienen un origen nervioso. Los profesionales sanitarios utilizamos términos en ocasiones ambiguos como ciática, radiculopatía o dolor referido para describir el síntoma. Tenemos un problema a la hora de identificar la causa, ya que, como hemos mencionado, multitud de factores pueden provocar un dolor lumbar irradiado a la pierna.
Una buena anamnesis y evaluación inicial del paciente, nos puede ayudar a detectar el origen del dolor del paciente.
¿Cómo podemos diferenciar que un dolor irradiado a la pierna tenga un origen nervioso?
¿Qué lo diferencia de un dolor referido de origen nociceptivo?
¡Os lo contamos en 3 pasos!
Pongamos primero las bases. ¿Qué diferencias existen entre un dolor con origen nervioso de uno de origen nociceptivo?
La International Association for the Study of Pain (IASP) posee un listado de definiciones y términos relacionados, y entre ellos, aparecen estos dos tipos de dolor.
El dolor nociceptivo es definido por la IASP como «el dolor que surge de un daño real o amenazante al tejido no neural y se debe a la activación de nociceptores. Los nociceptores son activados por estímulos mecánicos, químicos o térmicos que provienen de todas las estructuras inervadas«.
De esta forma, la estimulación de receptores nociceptivos en estructuras de la columna lumbar como articulaciones zigapofisarias, ligamentos intervertebrales, etc., podrían traducir un estímulo nociceptivo en una señal eléctrica en el Sistema Nervioso, que será interpretada como una señal de alarma en el Sistema Nervioso Central. Este dolor puede sentirse en una región distante al origen como la pierna, lo que es conocido como dolor referido.
Por otro lado, La IASP define el dolor neuropático como «dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial«.
En el caso de pacientes con dolor lumbar, es frecuente que este tipo de dolor tenga origen en la compresión de estructuras nerviosas como en el caso de una hernia discal, lo que produce un proceso inflamatorio y degenerativo en las propias fibras nerviosas. Su implicación va más allá, ya que puede producir déficits sensoriales y motores asociados al propio nervio. Es frecuente que se perciba como un dolor en la pierna punzante y que se irradia a la pierna.
Conociendo la base teórica de ambos tipos, podemos comprender cómo diferenciar ambos tipos en la clínica:
Paso 1️⃣. Valoración Subjetiva del Paciente con dolor irradiado
A la hora de realizar nuestra evaluación del paciente, existen puntos que nos permiten vislumbrar el posible origen del dolor lumbar.
Por un lado, el dolor neuropático generalmente se caracteriza por seguir una distribución dermatológica o cutánea específica. Además, los pacientes suelen describir sensaciones de dolor quemante o punzante, acompañado de sensaciones inusuales como hormigueos o descargas eléctricas en la pierna.
También es frecuente observar síntomas neurológicos específicos, como hiperalgesia, alodinia o incluso en ciertos casos, pérdida de función sensorial. Otros síntomas que puede experimentar son parestesias e hipersensibilidad mecánica o térmica.
Entre las posibles manifestaciones del dolor neuropático podemos encontrar una aparición espontánea (aparece sin estimulación), evocada (como respuesta anormal a un estímulo normal) o paroxística (recurrente y de intensificación repentina).
Estos síntomas contrastan con el aparecido en el dolor nociceptivo (referido). Este tipo suele localizarse en la zona de la lesión o disfunción, asociado o no a dolor referido. Los síntomas suelen describirse como intermitentes y agudos con el movimiento.
El dolor nociceptivo suele tener una intensidad proporcionada al origen, es proporcional y está en relación directa con los factores de alivio o empeoramiento del dolor.
Paso 2️⃣. Uso del cuestionario Douleur Neuropathique en 4 questions (DN4)
Otro paso para poder diferenciar el tipo de dolor que percibe el paciente es el uso de cuestionarios clínicos validados. Su uso nos permite obtener información fiable sobre el estado del paciente de manera rápida, que podemos interpretar a posteriori.
Uno de los más conocidos y populares es el Doleur Neuropatique en 4 questions (DN4) que destaca por sus cifras psicométricas y su simplicidad de uso. Dispone de unas cifras de sensibilidad de 0.83 y de especificidad del 0.9.
El cuestionario DN4 consta de 10 items que dan un valor final de 0 a 10 puntos. Siete de las preguntas se relacionan con la calidad del dolor (descriptores del dolor y sensibilidad) y tres preguntas se basan en un examen objetivo del terapeuta. Ha sido validada al castellano.
En aquellos casos en los que el paciente reporta una puntuación mayor o igual a 4, será susceptible de presentar un dolor de origen neuropático.
Paso 3️⃣. Valoración Objetivo del dolor lumbar con irradiación al nervio ciático
Una vez que el fisioterapeuta evalúa al paciente y aparecen sospechas de presencia de dolor neuropático asociado al dolor lumbar, es el momento de comenzar una proceso de evaluación objetiva minuciosa. Será importante determinar el estado sensorial, motor y autónomo del paciente para así identificar la posible lesión neurológica.
Esta evaluación puede poner en evidencia una distribución neuroanatómica del dolor, así como signos positivos y/o negativos asociados (alteración de reflejos, sensibilidad o fuerza muscular). La presencia de hiperalgesia, alodinia y/o otras alteraciones puede indicar la presencia de un origen neuropático del dolor.
La prueba más conocida a nivel del miembro inferior es la prueba de elevación pasiva de la pierna recta (SLR). Otra prueba utilizada para esta valoración es el Slump test. Aunque los test neurodinámicos tienen buenas cifras de sensibilidad, suelen presentar cifras de baja especificidad, y por ello, no deben utilizarse de manera independiente.
En el caso en que no existan hallazgos relevantes que demuestren la presencia de un dolor de origen neuropático, se hablará de que su mecanismo predominante es nociceptivo (referido).
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Pablo Rodríguez Sánchez-Laulhé
PhD Candidate | PT & eHealth Researcher
Referencias
- Fourré A, Monnier F, Ris L, Telliez F, Michielsen J, Roussel N, et al. Low-back related leg pain: is the nerve guilty? How to differentiate the underlying pain mechanism. J Man Manip Ther [Internet]. 2023;31(2):57–63.
- Perez, C., Galvez, R., Huelbes, S. et al. Validity and reliability of the Spanish version of the DN4 (Douleur Neuropathique 4 questions) questionnaire for differential diagnosis of pain syndromes associated to a neuropathic or somatic component. Health Qual Life Outcomes 5, 66 (2007).