Las sesiones de fisioterapia a través de videoconsulta ya son una realidad. La capacidad de aportar una evaluación y tratamiento de calidad a los pacientes sin tener que desplazarse de su propio hogar, lo hacen una excelente opción para aquellos con problemas para desplazarse o limitaciones de tiempo.
¿Sabes que existen guías publicadas para poder realizar una evaluación completa de la mano, muñeca y dedos a través de videollamada?
¡Te contamos cómo puedes hacerla!
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Para el examen físico remoto en telemedicina, se recomienda priorizar una historia clínica detallada debido a las limitaciones del examen físico a distancia.
El paciente debe estar bien posicionado frente a la cámara, centrando los hombros en el encuadre, lo cual es más fácil con una computadora portátil que permita ajustar la cámara. Como se puede ver en la imagen inferior, la facilidad del portátil para adaptar la posición de la cámara, permite una inspección visual más completa.
Imagen de: Nest DS Van, Ilyas AM, Rivlin M. Telemedicine Evaluation and techniques in Hand Surgery. J Hand Surg Am. 2020;2(January):240–5.
2️⃣Inspección
Comienza observando detenidamente tanto el aspecto dorsal como el volar de la mano y la muñeca, pidiendo al paciente que levante las manos y realice un rango completo de pronación y supinación. Presta especial atención a deformidades como cuello de cisne, dedo en martillo, dedo en botón, o signos de la enfermedad de Dupuytren y artritis. Asimismo, evalúa la extremidad en busca de equimosis, edemas o laceraciones.
Si el paciente refiere dolor en los nudillos, pídele que cierre el puño y lo acerque a la cámara para su visualización. Si se observa que el dedo lesionado se superpone o «cruza» un dedo adyacente, esto podría indicar una fractura del metacarpiano con una posible deformidad rotacional. En caso de heridas abiertas, inspecciona para detectar drenaje purulento o la presencia de material extraño.
Además, una inspección adecuada puede revelar uñas quebradizas, manchas o picaduras, que podrían señalar anomalías nutricionales o enfermedades crónicas subyacentes. Durante esta evaluación también se pueden revisar heridas postquirúrgicas, asegurándose de que tanto el paciente como el proveedor dispongan de una cámara de alta resolución.
Para finalizar, pide al paciente que haga una serie de cierre y apertura de puños flexionando y extendiendo los dedos, y asegúrate de visualizar también el antebrazo, codo, brazo y hasta el hombro. Ampliar el alcance de la inspección puede mejorar la precisión del examen y aportar pistas adicionales importantes.
3️⃣Palpación
Como la palpación no puede realizarse de forma remota, proponemos el uso de representaciones gráficas de la anatomía superficial relevante, usando términos sencillos, para guiar al paciente a presionar en las áreas de interés. Esto ayuda al paciente a comunicar mejor las áreas de dolor o masas.
Aquí tenéis algunos ejemplos que podéis utilizar:
La palpación se realiza con la mano opuesta para evaluar áreas sensibles, hinchazón o masas asimétricas. Si un paciente presenta una queja específica de dolor o incomodidad, se le puede pedir que identifique el área afectada señalando con un dedo la ubicación exacta. Cualquier hallazgo significativo del examen debe ir acompañado de antecedentes relevantes. Si el paciente identifica una masa, se debe preguntar si es dolorosa y alentarlo a evaluar su movilidad.
4️⃣Evaluación neurovascular y sensitiva
Se realiza observando anormalidades en el color y pidiendo al paciente realizar la prueba de relleno capilar acercando la uña a la cámara. Aunque el examen sensorial tiene limitaciones, se puede explorar el entumecimiento o parestesias usando un clip. Proporcionar imágenes de las distribuciones sensoriales puede ayudar al paciente a comparar subjetivamente la función sensorial.
La sensibilidad se evalúa inicialmente mediante el tacto suave. Se instruye al paciente a usar un objeto suave y colocarlo suavemente a lo largo de la palma y cada dedo. Es importante evaluar la sensibilidad en el aspecto volar del dedo meñique para evaluar el nervio cubital, en el índice para evaluar el nervio mediano, y en el primer espacio dorsal para evaluar la sensibilidad del nervio radial superficial. La discriminación de dos puntos también se puede evaluar con un clip y una cinta métrica.
5️⃣Examen motor
Para el examen motor, comienza pidiendo al paciente que ajuste el ángulo de la cámara de modo que las palmas queden visibles y descansando sobre una mesa. Evalúa los músculos extensores del pulgar, incluyendo el abductor pollicis longus, el extensor pollicis brevis y el extensor pollicis longus. También examina los músculos de los dedos, como el extensor digitorum communis, así como los músculos del carpo y los intrínsecos de la mano, como los lumbricales e interóseos.
Presta atención a signos de Wartenberg al evaluar la función de los músculos intrínsecos. Pide al paciente que realice movimientos como oponer el pulgar con el meñique para evaluar la función de los músculos de la región tenar e hipotenar.
A continuación, solicita al paciente que flexione y extienda todos los dedos y las muñecas de forma bilateral, observando cualquier anormalidad en el movimiento, como bloqueo o limitación del rango de movimiento. La flexión y extensión de la muñeca se utilizan para evaluar la fuerza de los flexores y extensores, así como la función motora de los nervios mediano y radial, respectivamente.
Para evaluar la integridad de los músculos interóseos volares y dorsales, pide al paciente que junte y separe los dedos, lo que también permitirá evaluar la función de la rama motora del nervio cubital. El nervio interóseo anterior puede ser evaluado pidiendo al paciente que haga un signo de “OK” con el pulgar y el índice, flexionando las articulaciones interfalángicas. Por otro lado, el nervio interóseo posterior se evalúa pidiendo al paciente que realice un gesto de “pulgar hacia arriba” mientras se proporciona resistencia a la extensión del pulgar.
6️⃣Rango de movimiento (ROM)
Pide al paciente que use la mano contraria para demostrar la flexión y extensión de los dedos y muñecas, y explora más a fondo cualquier déficit pidiendo mayor visualización. Para evaluar la función motora activa, el evaluador debe demostrar previamente cada maniobra antes. Evalúa los flexores extrínsecos colocando las manos del paciente en posición neutral y pide bloquear ciertas articulaciones mientras se evalúa el movimiento de otras.
Estudios recientes sugieren que las fotografías tomadas con teléfonos inteligentes pueden ser una alternativa confiable a la goniometría para medir el rango de movimiento (ROM) de las articulaciones, especialmente en el codo, muñeca y dedos. A los pacientes que necesiten medir su ROM se les pueden dar instrucciones claras para que realicen fotografías precisas.
El trabajo de Wagner ER et al 2018 demostró que este método es fiable y válido para evaluar la movilidad de la muñeca. No se observaron diferencias significativas frente a la evaluación presencial del profesional sanitario, presentando alta respuesta de correlación con el gold estándar de evaluación y altos índices de fiabilidad inter-observador.
Para mejorar la evaluación del rango de movimiento (ROM) durante una videoconsulta, RehBody es una excelente herramienta. Gracias a su tecnología avanzada, RehBody permite registrar de manera precisa los rangos de movimiento del paciente, sin necesidad de dispositivos adicionales. Esto facilita al fisioterapeuta el análisis y seguimiento del progreso del paciente de forma remota, mejorando la eficacia del tratamiento y la experiencia de la rehabilitación online.
7️⃣Pruebas especiales
El examen físico debe concluir con pruebas especiales o maniobras provocativas que sean necesarias según la historia clínica y el examen físico.
Prueba Ligamentarias: Un síntoma común es el dolor en el pulgar, especialmente después de un traumatismo. Si se sospecha un “pulgar de esquiador” o una rotura del ligamento colateral cubital de la articulación metacarpofalángica (MCF) del pulgar, el paciente puede estresar la articulación MCF desviando radialmente el pulgar desde la articulación MCF tanto en flexión completa como en extensión completa. Se debe observar cuidadosamente todo el arco de movimiento, intentando detectar más de 30 grados de movimiento en ambas posiciones. Si el paciente se siente cómodo, se puede probar también el pulgar no lesionado para comparación.
La inestabilidad ligamentosa también puede encontrarse en los huesos carpianos de la muñeca. Las roturas del ligamento escafolunar se pueden identificar con la prueba de desplazamiento del escafoides o prueba de Watson. Esta se realiza colocando el pulgar del médico en el aspecto volar del polo distal del escafoides. El paciente puede tomar su pulgar opuesto y aplicar presión sobre “la parte superior del hueso en la base de la palma”. Esto debe hacerse bajo visualización directa para asegurar que la mano esté colocada adecuadamente. Luego, se alienta al paciente a desviar cubital y radialmente su muñeca mientras mantiene una presión constante sobre el escafoides. El paciente puede sentir un chasquido palpable.
El complejo fibrocartílago triangular (TFCC) es otra fuente común de patología. La prueba de la tecla de piano permite una evaluación visual de esta patología. El paciente debe colocar ambas manos sobre una mesa con las palmas hacia abajo y presionar fuertemente sus palmas contra la mesa. Si la ulna distal es notablemente prominente, esto puede indicar una lesión del TFCC o patología de la articulación radiocubital distal.
Entre las pruebas que se pueden realizar de forma fiable están:
Test de Phalen: Pide al paciente que junte el dorso de las manos para lograr una flexión completa y forzada de ambas muñecas, manteniendo esta posición de 30 a 60 segundos. Evalúa si aparecen síntomas relacionados con el nervio mediano.
Test de Flexión del Codo: El paciente flexiona completamente el codo durante 1 minuto para evaluar síntomas relacionados con el nervio cubital.
Test Modificado de Finkelstein: El paciente realiza una desviación cubital de la muñeca mientras usa la mano contraria para flexionar el pulgar en la palma, evaluando dolor en los tendones del extensor pollicis brevis y abductor pollicis longus.
Imagen de: Nest DS Van, Ilyas AM, Rivlin M. Telemedicine Evaluation and techniques in Hand Surgery. J Hand Surg Am. 2020;2(January):240–5.
Test Modificado de Froment: para evaluar la rama motora del nervio cubital. Se puede pedir a los pacientes que sostengan un trozo de papel entre el pulgar y el índice del lado afectado, y luego intentar tirar del papel con la mano opuesta mientras el lado afectado resiste. Si el paciente flexiona la articulación interfalángica del pulgar, esto indica debilidad en la rama motora del nervio cubital.
Imagen de: Nest DS Van, Ilyas AM, Rivlin M. Telemedicine Evaluation and techniques in Hand Surgery. J Hand Surg Am. 2020;2(January):240–5.
Test Modificado de Cozen: Con el antebrazo y la palma planos sobre la mesa, el paciente hace un puño, extiende la muñeca y la eleva, usando la mano contraria para resistir la extensión, lo que evalúa la epicondilitis lateral.
Imagen de: Nest DS Van, Ilyas AM, Rivlin M. Telemedicine Evaluation and techniques in Hand Surgery. J Hand Surg Am. 2020;2(January):240–5.
Test del Codo de Golfista (Modificado): Similar al de Cozen, pero evaluando la flexión de la muñeca.
Imagen de: Nest DS Van, Ilyas AM, Rivlin M. Telemedicine Evaluation and techniques in Hand Surgery. J Hand Surg Am. 2020;2(January):240–5.
Test de Carga TFCC (Modificado): El paciente carga la muñeca desde el dedo meñique con la mano contraria.
Imagen de: Nest DS Van, Ilyas AM, Rivlin M. Telemedicine Evaluation and techniques in Hand Surgery. J Hand Surg Am. 2020;2(January):240–5.
Los déficits de los nervios motores de la mano y la muñeca son algunas de las patologías más comunes en la extremidad superior y pueden presentarse de varias formas. El síndrome del túnel carpiano puede evaluarse en telemedicina mediante diversas pruebas. Por ejemplo, los médicos pueden instruir a los pacientes para que golpeen suavemente la base de la palma sobre el pliegue palmar distal, realizando la prueba de Tinel, y preguntar si esto produce parestesias en la distribución del nervio mediano.
También se puede pedir a los pacientes que mantengan todos sus dedos en aducción con los dedos completamente extendidos mientras el médico demuestra la posición. Si el dedo meñique se desvía hacia la abducción, esto señala un signo positivo de Wartenberg, indicando un déficit de la rama motora del nervio cubital.
Pablo Rodríguez Sánchez-Laulhé
PhD Candidate | PT & eHealth Researcher
Referencias
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Wright-Chisem J, Trehan S. The Hand and Wrist Examination for Video Telehealth Encounters. HSS J. 2021;17(1):70–4.
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Nest DS Van, Ilyas AM, Rivlin M. Telemedicine Evaluation and techniques in Hand Surgery. J Hand Surg Am. 2020;2(January):240–5.
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Wagner ER, Conti Mica M, Shin AY. Smartphone photography utilized to measure wrist range of motion. J Hand Surg Eur Vol. 2018;43(2):187–92.