Todo lo que necesitas saber sobre la Epicondilalgia Lateral o Epicondilitis

La tendinopatía lateral del codo, o codo de tenista, es una de las principales afecciones musculoesqueléticas más comunes, siendo un importante porcentaje de la población la que lo padece en todo el mundo. Aunque su nombre sugiere una relación directa con el tenis, esta condición puede desarrollarse en cualquier persona que realice movimientos repetitivos con la extremidad superior, especialmente aquellos que involucran la muñeca y los extensores de la mano.

Si bien muchos consideran que la Epicondilalgia Lateral se resuelve por sí sola, las altas tasas de recurrencia y el consiguiente absentismo laboral que produce, nos demuestran que su manejo a día de hoy puede ser un verdadero desafío.

En este blog os contamos las claves imprescindibles acerca de la Tendinopatía Lateral o Epicondilalgia Lateral de Codo, en base a la última evidencia científica de la Guía de Práctica Clínica de Lucado AM et al 2022.

¿Qué porcentaje de la población lo padece? ¿Qué caracteriza a esta enfermedad? ¿Cómo podemos diagnosticarla y evaluarla? ¿Existen tratamientos realmente efectivos segun la evidencia? ¿Qué tratamientos debemos evitar?

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Epidemiología de la Epicondilalgia

Se sabe que aproximadamente el 3% de la población en Estados Unidos experimenta esta condición anualmente. Este porcentaje aumenta significativamente en personas de entre 40 y 60 años, donde la incidencia alcanza el 7-10% . La prevalencia, es decir, el número total de casos en una población en un momento dado, también es notable. En trabajadores cuyas labores requieren movimientos intensos de la muñeca y la mano, se ha reportado una prevalencia de hasta el 29%.

Es decir, que ¡Uno de cada Tres trabajadores que se dedican a estas labores, pueden sufrir una epicondilitis o epicondilalgia lateral!

Otras fuentes indican que la incidencia en ambientes laborales varía entre 0.45 y 7 nuevos casos por cada 100 trabajadores, mientras que la prevalencia oscila entre 1 y 12.2 casos por cada 100 trabajadores

Es importante destacar que la Epicondilalgia Lateral no discrimina por tipo de actividad: atletas de todas las disciplinas y personas que usan repetidamente sus extremidades superiores pueden verse afectados. Esto subraya la importancia de abordar tanto los factores de riesgo como los tratamientos disponibles para esta condición. La investigación también ha demostrado que la recurrencia es común y que una combinación de factores, como el país de residencia y el tratamiento recibido, sólo explican una pequeña parte de la varianza en la predicción de la intensidad del dolor a largo plazo .

Además, el trabajo repetitivo con las manos se ha identificado como un factor predictor de mayores puntajes de discapacidad y dolor, mientras que los trabajos manuales se asocian con peores resultados a los 6 meses.

Características de la Tendinopatía Lateral de Codo

La tendinopatía lateral del codo, o codo de tenista, es una condición que se manifiesta a través de cambios específicos en la anatomía del codo, particularmente en el área donde los músculos del antebrazo se conectan al hueso. El epicóndilo lateral del húmero, una prominencia ósea en la parte externa del codo, sirve como punto de origen para estos músculos extensores y supinadores del antebrazo. Es en esta zona, justo por encima del capitellum, donde se encuentra el epicentro de la patología.

La región más comúnmente afectada es la unión del origen del músculo extensor común en el epicóndilo lateral, especialmente las fibras asociadas al músculo extensor carpi radialis brevis (ECRB) y al extensor digitorum. Estos músculos son cruciales para la extensión de la muñeca y los dedos, movimientos que se ven comprometidos en la Epicondilalgia. Es importante destacar que la entesis, o la inserción del tendón extensor común, presenta un complejo mecanismo de reparto de carga, donde las fibras del ECRB se fusionan con el ligamento colateral lateral del codo, la cápsula articular, y el ligamento anular de la articulación radiocubital proximal. Esta distribución de la tensión a través de la entesis podría explicar por qué el dolor en la Epicondilalgia a veces se percibe de forma difusa en la cara lateral del codo.

En cuanto a los cambios patológicos, estos se producen principalmente dentro del origen del tendón extensor común, afectando sobre todo al ECRB. Se sabe que pueden coexistir alteraciones estructurales, celulares y químicas en el tendón, pero es crucial entender que la gravedad de estos cambios no siempre se corresponde con la severidad de los síntomas clínicos. La confirmación histológica de estos cambios no es práctica en el día a día clínico, por lo que el tratamiento se basa en la evaluación individual de la agudeza, la irritabilidad y la gravedad de los síntomas.

Además, en los casos crónicos, la carga excesiva del tendón durante las actividades puede llevar a una inflamación de bajo grado, lo que puede resultar en exacerbaciones agudas de una condición ya existente. La complejidad de estos mecanismos patofisiológicos subyacentes puede explicar la dificultad para clasificar a las personas con Epicondilitis Lateral en un sistema simple y por qué los síntomas son a veces difíciles de resolver completamente.

Por lo tanto, una evaluación individualizada es fundamental. Se deben considerar la intensidad, la irritabilidad, la distribución de los síntomas, el historial del paciente y sus niveles de actividad necesarios para manejar adecuadamente esta condición.

Factores de riesgo del Dolor Lateral de Codo

Los factores de riesgo para desarrollar la tendinopatía lateral del codo se dividen en modificables y no modificables. Entre los factores no modificables se incluyen:

• el sexo femenino
• la afectación del lado dominante
• el historial previo de tabaquismo
• lesiones del manguito rotador
• la enfermedad de De Quervain
• el síndrome del túnel carpiano
• el uso de corticosteroides orales.

Estos factores, una vez presentes, no pueden alterarse a través de intervenciones. Por otro lado, existen varios factores de riesgo modificables que sí pueden ser objeto de intervención:

• Bajo control sobre las tareas laborales
• bajo apoyo social
• manejo de herramientas pesadas de más de 20 kg
• movimientos repetitivos de flexión y extensión del codo y la muñeca durante más de 2 horas al día
• movimientos repetitivos de torsión, rotación o atornillado del antebrazo.

Adicionalmente, se ha encontrado una asociación significativa entre la exposición biomecánica combinada que involucra la muñeca y el codo y la incidencia de la Epicondilalgia Lateral de Codo.

Es importante mencionar que, contrariamente a lo que podría pensarse, la diabetes, el dedo en gatillo, la artritis reumatoide, el consumo de alcohol y la obesidad no se han asociado con un aumento en la incidencia.

Diagnóstico de la Epicondilitis

Un diagnóstico certero de la Epicondilitis Lateral es crucial para un tratamiento adecuado y se basa en una combinación de historial clínico, hallazgos físicos y pruebas especiales. No existe una única prueba que confirme el diagnóstico, por lo que es fundamental una evaluación exhaustiva.

Componentes del Diagnóstico de la Epicondilalgia Lateral

• Historial clínico: Se deben recopilar detalles sobre los síntomas del paciente, incluyendo la localización del dolor en el epicóndilo lateral, la duración de los síntomas y los factores que los exacerban o alivian. También se debe preguntar sobre actividades laborales o deportivas que puedan estar relacionadas con el inicio de la condición.
• Hallazgos físicos: La palpación del epicóndilo lateral debe reproducir el dolor del paciente. Además, el dolor debe incrementarse con la extensión resistida de la muñeca y/o los dedos, y con el estiramiento de los extensores de la muñeca. Es importante tener en cuenta que otras patologías pueden presentar una distribución similar del dolor, por lo que se requiere una exploración física completa para descartar otras condiciones.
• Pruebas especiales: Se utilizan tres pruebas comúnmente para ayudar al diagnóstico de TLC:
  • Prueba de Maudsley: Se realiza extensión resistida del tercer dedo del miembro afectado. La presencia de dolor es signo positivo de presencia de Tendinopatía lateral de codo.
  • Prueba de Cozen: Se realiza extensión resistida de la muñeca del miembro afectado. Será positivo ante la aparición de dolor o incapacidad de mantener la posición.
  • Prueba de estiramiento de Mill: Se realiza flexión de la muñeca con extensión del codo.

Test de Mills

Estas pruebas, aunque son comunes, tienen evidencia débil que respalde su utilidad diagnóstica. Por lo tanto, deben utilizarse como parte de una evaluación más amplia.

🔎 ¿Quieres profundizar en el diagnóstico? Hemos hablado previamente sobre cómo diagnosticar la Epicondilagia Lateral

Diagnóstico Diferencial

Es importante considerar otras condiciones que pueden simular el dolor lateral de codo, incluyendo:

• Radiculopatía cervical
• Síndrome del túnel radial
• Síndrome del interóseo posterior
• Síndrome de plica
• Condromalacia radiocapitelar
• Inestabilidad rotatoria posterolateral
• Puntos gatillo miofasciales en los extensores de la muñeca

Pruebas de imagen

Las radiografías suelen ser negativas pero pueden mostrar depósitos de calcio adyacentes al epicóndilo lateral, y son útiles para descartar otras causas de dolor.

La resonancia magnética (RM) puede ser útil para evaluar la extensión de la enfermedad, identificar patologías asociadas y excluir otras causas de dolor, especialmente en casos refractarios al tratamiento inicial. Sin embargo, los hallazgos en la RM no siempre se correlacionan con la gravedad de los síntomas.

La ecografía puede detectar engrosamiento del tendón, heterogeneidad, desgarros y discontinuidad del tendón, así como la presencia de fluido y calcificaciones. La hipoecogenicidad del origen del extensor común tiene una sensibilidad moderada y alta especificidad para la tendinopatía lateral de codo.

Clasificación de la Tendinopatía Lateral de Codo

La clasificación de la Epicondilalgia Lateral puede basarse en la agudeza, severidad e irritabilidad de los síntomas. También se puede considerar el contexto del paciente (población general, atletas, etc.), el curso de la enfermedad (episodio aislado, recurrente, etc.) y la posible patología subyacente (tendinosis, paratenonitis).

Una opción descrita en la evidencia es la clasificación propuesta por MacDermid y Silbernagel. Esta propone organizar las epicondilalgias laterales en base a seis ejes: contexto, agudeza, patología, curso, distribución de síntomas e irritabilidad. (Macdermid JC, Silbernagel KG. Outcome Evaluation in Tendinopathy: Foundations of Assessment and a Summary of Selected Measures. J Orthop Sports Phys Ther. 2015 Nov;45(11):950-64. doi: 10.2519/jospt.2015.6054. Epub 2015 Oct 15. PMID: 26471855.)

Evaluación de la Epicondilalgia Lateral

Las evaluaciones se dividen en medidas autoreportadas del paciente y medidas basadas en el examinador, así como medidas de limitaciones de la actividad y rendimiento físico. Estas evaluaciones son cruciales para establecer un punto basal, monitorear el progreso del tratamiento y evaluar los resultados al final del proceso.

Medidas de Autoinforme del Paciente con epicondilitis

Estas medidas son cuestionarios que el paciente completa para expresar su experiencia subjetiva de dolor, limitación funcional y discapacidad. Las más comunes son:

📋​ Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE):
Es un cuestionario de 15 ítems que mide el dolor y la discapacidad percibida por el paciente. Incluye 5 ítems sobre dolor, 6 sobre dificultad para realizar actividades habituales y 4 sobre dificultad para realizar actividades específicas.Cada ítem se puntúa en una escala de 0 a 10. La puntuación total varía de 0 a 100, donde 100 indica mayor discapacidad.

Es una medida específica para el diagnóstico de TLC.

📋​ Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH):
Es un cuestionario regional que mide las limitaciones funcionales y la discapacidad de la extremidad superior.

Incluye una sección opcional para deportes/artes escénicas y trabajo.

La puntuación total varía de 0 (sin discapacidad) a 100 (discapacidad severa).
Ha sido ampliamente utilizado en estudios de eficacia para el tratamiento de la TLC.

📋​ Patient-Specific Functional Scale (PSFS):
Es una medida de autoinforme que cuantifica las limitaciones de actividad identificadas por el paciente. Los pacientes eligen las actividades para clasificar en una escala de 11 puntos, donde 0 es «incapaz de realizar» y 10 es «capaz de realizar al nivel previo».

Esta medida es útil para pacientes con actividades de alta demanda.

📋​ Escala de valoración numérica del dolor (NPRS):
Es una escala que evalúa la intensidad del dolor en una escala numérica, utilizada tanto por el paciente como por el examinador. Puede ser más apropiada para evaluar el dolor agudo, aunque puede utilizarse para medir cambios a lo largo del tiempo en dolor crónico.

Medidas Basadas en el Examinador de la epicondilitis lateral

Estas medidas son evaluadas por el clínico e incluyen mediciones objetivas de las capacidades físicas del paciente.

• Rango de movimiento (ROM) de codo y muñeca
• Umbral de dolor a la presión (PPT)
• Fuerza de agarre sin dolor
• Fuerza máxima de agarre

Se mide utilizando un dinamómetro de agarre y refleja la capacidad muscular del paciente.

Medidas de Limitaciones de la Actividad y Rendimiento Físico

Estas medidas buscan cuantificar cómo la Tendinopatía Lateral de Codo afecta la capacidad del paciente para realizar actividades específicas:

• Actividades de uso de mano y brazo: Incluye tareas que implican girar o torcer manos/brazos, levantar y transportar objetos, uso de motricidad fina de la mano, y actividades deportivas como lanzar, batear y raquetear.
• Las medidas de limitaciones de actividad pueden ser reproducibles y ayudan a evaluar los cambios en el nivel de función del paciente a lo largo del tiempo.

Recomendaciones

Se deben usar medidas de autoinforme específicas como el PRTEE para evaluar el dolor/irritabilidad y función, o el DASH para evaluar la función de la extremidad superior en pacientes con TLC.

Se debe usar la escala PSFS para pacientes con actividades de alta demanda o administrar una escala que evalúe la discapacidad específica de la actividad (ej., módulo de trabajo o deportes/artes escénicas del DASH).

Se deben incluir medidas de la limitación física como ROM de codo y muñeca, PPT, PFGS y fuerza máxima de agarre al inicio y al menos en otro punto de seguimiento.

Las medidas de resultado validadas deben administrarse al inicio y al alta con otros puntos de seguimiento según sea necesario para evaluar el cambio para todos los pacientes con TLC.

Tratamiento del Dolor Lateral de Codo

Las intervenciones para la Epicondilalgia lateral de codo abarcan una variedad de enfoques, aunque el ejercicio terapéutico es piedra angular. Otras intervenciones son la terapia manual, modalidades electrofísicas, ortesis e intervenciones ergonómicas. El objetivo general del tratamiento es minimizar el dolor, mejorar la fuerza y restaurar la función de la extremidad superior.

1. Ejercicio Terapéutico
Se deben utilizar ejercicios de resistencia concéntricos, excéntricos e isométricos para los extensores de la muñeca en el tratamiento de la TLC subaguda o crónica.

Se puede incluir el entrenamiento de los músculos estabilizadores del hombro y la escápula, cuando se identifiquen alteraciones, junto con ejercicios de fortalecimiento de los extensores de la muñeca.

Se recomienda una reintroducción gradual de ejercicios de fortalecimiento, entrenamiento de resistencia y reeducación neuromuscular para el retorno a la función.

Los estudios sugieren que el ejercicio es mejor que las inyecciones de corticosteroides a largo plazo.

2. Terapia Manual

Se deben utilizar técnicas de manipulación o movilización de la articulación local del codo para reducir el dolor y aumentar la fuerza de agarre sin dolor en pacientes con TLC.

Las manipulaciones o movilizaciones pueden dirigirse a la columna cervical, la columna torácica y/o la muñeca como complemento del tratamiento local para el alivio del dolor a corto plazo.

La movilización con movimiento (MWM) junto con el ejercicio puede proporcionar un beneficio a corto plazo.

La movilización de tejidos blandos asistida por instrumentos puede mejorar el dolor y la fuerza de agarre a corto plazo.

La fricción profunda junto con otras modalidades no parece mejorar los resultados clínicos en comparación con otras intervenciones.

3. Electroterapia

– Crioterapia:
Se puede usar crioterapia combinada con estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) para reducir el dolor a corto plazo en individuos con síntomas de TLC de más de 30 días.

La crioterapia se puede utilizar para reducir el dolor en individuos con síntomas irritables de TLC.

– Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS):
Se puede utilizar TENS de ráfaga aplicado en la región dolorosa o TENS de alta o baja frecuencia aplicado en puntos de acupuntura, para el alivio del dolor a corto plazo en individuos con TLC.

TENS combinada con crioterapia es superior a la crioterapia o la TENS sola.

– Láser:
Se puede utilizar la terapia con láser para mejorar el dolor y la fuerza de agarre, en periodos de seguimiento >4 semanas a 6 meses.

– Ultrasonido Terapéutico:
No se puede hacer una recomendación para el uso de ultrasonido como tratamiento independiente debido a evidencia conflictiva.

– Fonoforesis:
No se debe utilizar la fonoforesis con gel de hidrocortisona al 10%, prednisolona tópica (2 mg/día) o gel de diclofenaco sódico al 1% para el tratamiento de la TLC.

– Iontoforesis:
Se puede utilizar la iontoforesis con un fármaco antiinflamatorio, al inicio de la fase de rehabilitación (no más tarde de 2-4 semanas desde el inicio o agravamiento de los síntomas), en individuos que presentan síntomas muy irritables de TLC.

La iontoforesis puede mejorar el dolor y la función a corto plazo.

4. Ortesis
Se puede utilizar una ortesis de contrafuerza lateral o una ortesis de soporte de muñeca a corto plazo (2-4 semanas) para individuos con síntomas muy irritables de TLC.

Una ortesis de contrafuerza puede reducir el dolor durante la contracción y mejorar la fuerza de agarre sin dolor.

El uso de ortesis no parece tener un efecto positivo cuando se compara con las inyecciones de cortisona.

5. Ergonomía
Se pueden utilizar intervenciones ergonómicas para el manejo de los síntomas en individuos con TLC.

Es importante modificar el entorno del individuo (hogar, trabajo o actividades deportivas) para descargar los tejidos irritados, mediante la educación y modificaciones de actividad relacionadas con factores de riesgo modificables.

Se necesitan más investigaciones sobre la efectividad de intervenciones ergonómicas específicas para la TLC.

6. Otros
– Punción seca:
Se debe utilizar la punción seca (tendón o punto gatillo) para el tratamiento del dolor y los déficits funcionales asociados con la TLC.
La punción seca puede facilitar una disminución del dolor, la discapacidad y el aumento del umbral del dolor a la presión.

– Vendaje neuromuscular (Kinesio Taping):
El vendaje neuromuscular puede mejorar el dolor, la fuerza de agarre y la función en la TLC.
No parece tener un efecto inmediato en la fuerza muscular.

– Inyecciones de corticosteroides:
Las inyecciones de corticosteroides pueden dar un beneficio a corto plazo, pero no son efectivas a largo plazo y no son tan rentables como la fisioterapia.

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Referencias