Las patologías vasculares del cuello y la cabeza son raras en la población general, aunque son una disfunción importante a tener en cuenta para todos los terapeutas que traten con personas con dolor músculo-esquelético de cuello y/o cabeza.
La identificación de las patologías vasculares de esta región es un proceso complejo, ya que son diversas las posibles patologías, y su presentación clínica es muy variable. La cefalea y/o el dolor de cuello son características comunes de una serie de patologías vasculares del cuello y la cabeza, incluidos los episodios de disección y no disección. Para mayor facilidad se utiliza el término «patologías vasculares» para referirnos a la amplia gama de procesos patológicos distintos, así como a disfunciones mecánicas no relacionadas con la enfermedad, como el dolor de cuello mecánico inespecífico.
Aunque a nivel epidemiológico, la aparición de estos incidentes vasculares asociados a una técnica terapéutica es MUY bajo, nosotros los clínicos debemos tener en consideración este riesgo y hacer todo lo posible para distinguir y mitigar este riesgo.
Erróneamente se cree que no existen características distintivas entre los pacientes que presentan patologías vasculares del cuello y los pacientes que presentan características de un trastorno musculoesquelético. Debido a esta situación en la que un amplio porcentaje de clínicos no conoce con seguridad las prácticas recomendadas para localizar e intervenir de manera adecuada ante una sospecha de patología vascular cervical, surge esta declaración, derivada del marco internacional desarrollado a través de la International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists (IFOMPT).
Mediante un proceso de revisión sistemática de la literatura, entrevistas a clínicos , razonamiento clínico y revisión de recomendaciones, se desarrolló esta guía para su uso en el ámbito clínico en la atención de pacientes con patología músculo-esquelética de la región cervical y craneal.
Entre las patologías vasculares que podemos encontrar, destacan:
1.- Arterioesclerosis, Estenosis, Trombosis o Aneurisma de la Arteria Carótida: presentación clínica caracterizada por Carotidinia, dolor de cuello, dolor facial, cefalea, disfunción de nervios craneales, síndrome de Horner, accidente isquémico transitorio (AIT), ictus.
2.- Hipoplasia de la Arteria Carótida: Isquemia cerebral comúnmente silenciosa, poco frecuente.
3.- Disección de la Arteria Carótida: Cervicalgia, cefalea occipital, AIT, parálisis de los nervios craneales.
4.- Arteritis de células gigantes de las arterias Temporal, Vertebral, Occipital o Carotídea: Dolor temporal (cefalea), sensibilidad en el cuero cabelludo, claudicación mandibular y lingual, síntomas visuales (diplopía o pérdida de visión; puede ser permanente).
5.- Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (SVRC) de los vasos cerebrales: dolor de cabeza severo de tipo «trueno».
6.- Hemorragia subaracnoidea: Cefalea intensa y repentina, rigidez de nuca, alteraciones visuales, fotofobia, dificultad para hablar, mareo, debilidad unilateral.
7.- Trombosis de la Vena Yugular: Dolor de cuello, dolores de cabeza, fiebre, hinchazón alrededor del cuello/ángulo de la mandíbula.
8.- Malformación o anomalía vascular de cualquier otro vaso cervicocraneal: Posible cefalea/dolor de cuello, es decir, aneurisma carotídeo no roto (incluida la anomalía derivada de la interfaz vascular, por ejemplo, atrapamiento vascular).
Para facilitar este proceso, los autores desarrollaron una herramienta visual para ilustrar el nivel de riesgo de una hipótesis vasculogénica, dividiendo la escala en riesgo bajo, moderado o alto, para una toma de decisión posterior acertada.
Tenemos una infografía sobre el Razonamiento a Seguir durante el proceso de evaluación y tratamiento.
1. Historia Clínica de Patología Cervical
Mediante este proceso, el clínico debe conseguir realizar el mejor juicio clínico posible sobre la probabilidad de que alguna contraindicación o patología severa esté presente, para así tomar la mejor decisión terapéutica.
Factores de riesgo de Patología Vascular del cuello
Es importante reconocer factores de riesgo de una patología neurovascular potencial. Aunque el origen es multifactorial y complejo, existen factores de riesgo asociados a patología arterial de la carótida interna o vertebrovasilar.
| Factor de Riesgo Evento Vascular con disección |
|---|
| Trauma reciente |
| Anomalía Vascular |
| Fumador actual o pasado |
| Migraña |
| Colesterol total alto |
| Infección reciente |
| Hipertensión |
| Anticonceptivos orales |
| Historia fumador familia |
| Factor de Riesgo Evento Vasculares sin disección |
|---|
| Fumador actual o pasado |
| Hipertensión |
| Colesterol total alto |
| Migraña |
| Anomalía vascular |
| Antecedentes familiar ictus |
| Anticonceptivos orales |
| Infecciones recientes |
| Trama reciente (leve-moderado, que puede incluir terapia manual reciente) |
El razonamiento clínico debe reconocer que la ausencia de factores de riesgo no excluye necesariamente el riesgo de un acontecimiento neurovascular grave.
Características de Patología Vascular del cuello
Es importante reconocer patrones que puedan refutar o apoyar la presencia de una hipótesis vascular. Sin embargo, tal y como ya hemos dicho antes, son clínicas muy variables, por lo que no existe un patrón específico.
Los autores resumieron las características más relevantes de 4 patrones vasculares de la región cervical, de mayor a menor frecuencia:
– Presentación clínica de episodios de disección en cuello: Dolor de cabeza, dolor cervical, alteraciones visuales, parestesia del miembro superior, mareos, parestesia facial o de miembros inferiores.
– Presentación clínica de episodios de no disección en cuello: Dolor de cabeza, parestesia del miembro superior y/o del miembro inferior, alteraciones visuales, parestesia facial, dolor de cuello y mareos.
– Presentación clínica de episodios de disección de arteria vertebrobasilar: Inestabilidad/ataxia, disfasia/disartria/afasia, debilidad de miembros inferiores, debilidad de miembros superiores, disfagia, Náuseas/vómitos, parálisis facial, Mareos/desequilibrio, Ptósis, Pérdida de consciencia, confusión, somnolencia.
– Presentación clínica de episodios de disección de Carótida Interna: Ptósis, debilidad de miembros superiores, parálisis facial, disfasia/disartria/afasia, inestabilidad/ataxia, náuseas/vómitos, somnolencia, pérdida de consciencia, confusión, disfagia.
Además, debemos ir algo más allá, reconocer posibles indicadores de alerta, como alteraciones de la marcha, signos sutiles de desequilibrio, signos de la neurona motora superior, disfunción de los nervios craneales y comportamiento sugestivo de inestabilidad cervical superior (p. ej., ansiedad, apoyo de la cabeza/cuello) en una fase temprana del encuentro clínico.
2. Evaluación Física del paciente
Los resultados de la anamnesis y la exploración física sirven para determinar si está justificada la derivación del paciente a un médico para que realice más pruebas vasculares o si podemos proceder a una intervención física.
Existen pruebas convencionales de examen vascular con gran valor clínico, en la que la presión arterial, la exploración neurológica y el examen de la arteria carótida tienen una utilidad de moderada a buena para apoyar la investigación adicional.
A. Presión Arterial
El examen de la presión arterial informa el razonamiento clínico de 2 maneras: 1) Evaluar el riesgo de ictus, especialmente de origen carotídeo, y 2) Evaluar la existencia de un traumatismo arterial agudo in situ. Un aumento de la presión arterial puede estar relacionado con un traumatismo arterial agudo, incluidas la Arteria Carótida Interna y la Verebrobasilar.
La medición de la presión arterial es fiable y válida si se realiza correctamente con el equipo adecuado. Existe una correlación positiva entre el aumento de la presión sistólica y diastólica y el riesgo de ictus.
B. Exploración Neurológica
El examen de los nervios periféricos y craneales para detectar una lesión de la neurona motora superior ayudará a evaluar la posibilidad de afecciones neurovasculares. Es especialmente importante la exploración de los nervios craneales.
Además, no debemos olvidar que la ausencia de hallazgos clínicos en estas exploraciones no descarta una patología subyacente o una disección inminente, por lo que debe considerarse con precaución.
C. Examen de la Arteria Carótida
La auscultación y la palpación de las arterias carótidas interna y común son posibles debido al tamaño de estos vasos y a su anatomía relativamente superficial. Existen pruebas que apoyan la alteración del pulso como característica de la enfermedad de la carótida interna.
Entre los hallazgos que podemos encontrar:
– La asimetría entre los vasos izquierdo y derecho.
– Una masa pulsátil y expansible es indicativa de aneurisma arterial.
– Un soplo en la auscultación (controlando la turbulencia normal) es un hallazgo significativo y debe considerarse en el contexto de otros hallazgos clínicos.
– Es posible que existan disecciones y enfermedad esteno-oclusiva de las arterias carótidas en ausencia de formación de aneurismas. Por lo tanto, un resultado negativo no descarta la hipótesis de una disfunción arterial.
Aquí tenéis un resumen del examen físico a realizar al paciente con sospecha de enfermedad vascular arterial proporcionado por los autores:
3. Plan de Intervención ante Disfunción craneocervical.
Los riesgos de que se produzca un acontecimiento adverso grave como consecuencia de una intervención musculoesquelética (intervenciones manuales y/o ejercicios) son extremadamente bajos en comparación con otros tratamientos no invasivos y varían en función de la presentación clínica individual del paciente y de la presencia de factores de riesgo conocidos. El terapeuta debe reconocer los puntos tratados anteriormente para discernir entre pacientes con mayor riesgo, y trabajar bajo una «red de seguridad».
Existen cifras de ratio de disección de arteria vértebrobasilar en la población general de 0.75-2.9 casos por cada 100.000 personas. Por otro lado, la mejor evidencia actual disponible estima que la prevalencia de disecciones vértebrobasilares asociadas a tratamientos físicos es de aproximadamente 0.4 – 5 casos por cada 100.000 pacientes. El riesgo relativo de ictus tras el tratamiento físico varía entre 0,14 y 6,66. Esto nos viene a decir de la necesidad de mayor número de estudios de mayor calidad, dada su variabilidad.
Así, aunque las personas expuestas a tratamientos físicos tienen un riesgo potencialmente mayor, el tratamiento físico en quienes presentan dolor de cuello y cefalea no aumenta el riesgo en comparación con una visita al médico general. Además, los estudios biomecánicos en individuos sanos sugieren que el tratamiento físico en sí, especialmente si se realiza en una combinación de posiciones medias del cuello, no puede generar suficiente tensión en los vasos o cambios hemodinámicos para explicar por sí solo la aparición de un episodio de disección.
En resumen, los riesgos de acontecimientos adversos graves tras la movilización y manipulación son muy pequeños y están relacionados con algunos factores de riesgo conocidos. Así pues, el riesgo puede mitigarse en cierta medida mediante una anamnesis y una exploración física minuciosas. No existen datos específicos sobre el riesgo tras el ejercicio.
Infografía sobre Proceso Toma de Decisiones ante Sospecha de Patología Vascular
Bibliografía
Rushton A, Carlesso LC, Flynn T, Hing WA, Rubinstein SM, Vogel S, Kerry R. International Framework for Examination of the Cervical Region for Potential of Vascular Pathologies of the Neck Prior to Musculoskeletal Intervention: International IFOMPT Cervical Framework. J Orthop Sports Phys Ther. 2023 Jan;53(1):7-22. doi: 10.2519/jospt.2022.11147. Epub 2022 Sep 13. PMID: 36099171.
Pablo Rodríguez Sánchez-Laulhé
PhD Candidate | PT and eHealth Researcher