Diagnostico Dolor Manguito Rotador

El Dolor de Hombro, tradicionalmente nombrado como Impingement, Pinzamiento Subacromial o incluso lesión del Manguito Rotador, es considerada la tercera causa de dolor de tipo músculo-esquelético atendido en Atención Primaria. Aun con cifras tan elevadas de incidencia y las consecuencias funcionales ocasionadas, queda mucho por comprender sobre afectación.

Aunque puedan sonar cotidianos estos términos, los estudios de los últimos años han puesto en tela de juicio la viabilidad de su uso. Por poner un ejemplo, algunos trabajos de investigación en los que se realizaron cirugías dirigidas a liberar la región bajo el Acromion, han mostrado obtener resultados similares al tratamiento no quirúrgico con ejercicio terapéutico. Estos resultados cuestionan el papel del «pinzamiento subacromial» en el desarrollo del Dolor de Hombro.

Con el fin de alejarse de este término, se han planteado propuestas alternativas como el Síndrome de Dolor Subacromial o el Dolor de Hombro asociado al Manguito Rotador (Rotator Cuff-Related Shoulder Pain o RCRSP). Este último, el RCRSP aglutina otros términos como el Síndrome de Dolor Subacromial, Síndrome de Impingement Subacromial, Tendinopatía del Manguito Rotador o Bursitis Subacromial.

Sin embargo, el propio RCRSP reconoce que actualmente NO conocemos la causa exacta del dolor de hombro. Existe un gran número de patologías del hombro que no son incluidas en el término RCRSP que pueden producir dolor y/o debilidad a la elevación y rotación externa, sin dolor referido (por origen cervical) y asociado a cambios de carga y/o estilos de vida. Algunos ejemplos como inestabilidad de hombro u hombro congelado. Es por esto que el diagnóstico diferencial con estas afectaciones es necesario.

Con esta situación, y gracias a este estudio Delphi entrevistando a fisioterapeutas, se propusieron 18 criterios diagnósticos para el Dolor de Hombro asociado al Manguito Rotador (RCRSP) que nos permita los clínicos el diagnóstico diferencial con otra patología similar.

¿Cuáles son estos criterios? ¿Tiene sentido utilizar test ortopédicos para su diagnóstico? ¡Veamos!

Puntos que DEBES utilizar para Diagnosticar el Dolor de Hombro

Examen Subjetivo

1️⃣ El comienzo del RCRSP puede ser insidioso o traumático.
2️⃣ La presencia de dolor y debilidad asociado a la elevación (más común en abducción) o actividades sobre la cabeza son indicativo de RCRSP.
3️⃣ El dolor asociado a la carga en el brazo es indicativo de RCRSP.
4️⃣ El RCRSP puede ser secundario a inestabilidad atraumática o microtraumática en personas más jóvenes (< 40 años).
​5️⃣ El origen de la RCRSP puede estar relacionado con la disminución de la carga y la vuelta a la carga normal (es decir, el aumento de la carga relativamente).
6️⃣ La presencia de dolor en zona Deltoidea es indicativo de RCRSP.
7️⃣ El papel de la inactividad sobre los síntomas es útil para el diagnóstico de RCRSP. Por ejemplo, dolor con movimiento que se reduce en reposo.
8️⃣Perturbación del sueño es indicativo de RCRSP.
9️⃣ Los pacientes con RCRSP no deberían presentar síntomas neurológicos.
1️⃣0️⃣​ El origen de la RCRSP puede no estar relacionado con un cambio en la carga física, sino con la misma carga con el mal sueño, el aumento del tabaquismo u otro aumento del estrés.

Medidas de evaluación de resultados autoreportadas por el paciente (PROM)

1️⃣1️⃣ Las PROMs no son relevantes para el diagnóstico del RCRSP, pero sí para el manejo del paciente en su tratamiento y pronóstico.

Algunas de las recomendadas: Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) questionnaire, the quick DASH, the Shoulder Pain and Disability Index (SPADI), the Constant (Murley) Score (CS), y la American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES).

¿Sabías que la herramienta de tele-rehabilitación RehBody ya cuenta con un envío telemático de la escala QuickDASH al ordenador o smartphone del paciente?

Diagnóstico por Imagen

1️⃣2️⃣ NO se recomienda su uso rutinario, a menos que haya sospecha de bandera roja.
1️⃣3️⃣ La prueba de imagen podría ser importante cuando el paciente no responde a los 3 meses tras el comienzo del abordaje conservador.
1️⃣4️⃣ Se recomienda su uso con antecedentes de traumatismo.

Examen Físico

1️⃣5️⃣ La movilidad activa del hombro puede verse comprometida en RCRSP, por lo que se recomienda su valoración.
1️⃣6️⃣ La presencia de dolor y debilidad ante movimientos resistidos, sobre todo en abducción y rotación externa, son indicativos de RCRSP.

Test Funcionales

1️⃣7️⃣ Los test funcionales no son importantes para el diagnóstico, pero sí para pacientes con síntomas leves o en etapas finales de la rehabilitación.

1️⃣8️⃣ Se recomienda el uso de movimientos funcionales más problemáticos para el paciente como base para la modificación de síntomas.

Test Especiales u Ortopédicos

No se llegó a consenso en este tipo de test como descriptor clínico del RCRSP. Este último punto sigue las líneas de las últimas investigaciones, que cuestionan la utilidad de los test ortopédicos en el diagnóstico del dolor glenohumeral. Principalmente es debido a su incapacidad de aislar y estresar una única estructura anatómica con ninguno de los test disponibles, y el cambio en la mecanosensibilidad asociada en los tejidos de la región. Actualmente se llega a recomendar dejar de enseñar y utilizar estos test para establecer el origen del dolor.

Ejercicio Terapéutico en Patología del Manguito Rotador del Hombro

El ejercicio terapéutico ha mostrado ser una herramienta efectiva en el tratamiento de patología subacromial o del manguito rotador, mejorando parámetros como dolor, movilidad o función del miembro superior. Un ejemplo es el reciente trabajo de Christiansen DH & Hjort J (2021) publicado en la Journal of Physiotherapy, donde se mostró no solo el efecto positivo del trabajo activo con Ejercicio en pacientes con Dolor Subacromial, sino que observó los mismos resultados independientemente del formato en que se realizaba: de manera presencial grupal o individual o domiciliaria.

Este tipo de trabajos dejan patente cómo el trabajo domiciliario es una opción factible y eficaz para nuestros pacientes.

«The present study did not demonstrate any clear differences in clinical outcomes between three modes of delivery of physiotherapy commonly used for exercise rehabilitation among people with sub-acromial pain.»

Christiansen DH & Hjort 2021

Dados los resultados tan positivos encontrados en trabajos como el mencionado, en el equipo de ReHand y RehBody decidimos incluir estos ejercicios que han mostrado ser efectivos en el tratamiento del dolor subacromial, y aplicarlos en la herramienta digital RehBody.

Algunos de los ejercicios del trabajo de Christiansen DH & Hjort 2021

Ejercicio de Movilidad Anterior de Hombro Tumbado y de Pie

Para conseguir una mejora progresiva y una exposición gradual al movimiento en pacientes con dolor de hombro, se incluyó en RehBody estas dos opciones de movilidad anterior de hombro, De esta manera, podemos monitorizar el ejercicio que mejor se adapte a las condiciones del paciente.

Ejercicios de Control Escapular en Elevación de Brazo y/o Pierna

Otro grupo de ejercicios incluidos para el trabajo glenohumeral y escapulo-torácico, es el control del hombro ante cargas axiales y movilidad de otros segmentos corporales. Así, otra de las propuestas son ejercicios en cuadrupedia, que nos permite movilidad pierna y brazos mientras se mantiene el control de la escápula en carga y el propio tronco. ¡UN EJERCICIO SUPERCOMPLETO!

Ejercicios de Fortalecimiento Escapular para el Dolor Subacromial de Hombro

Finalmente, otro grupo de ejercicios incluidos son los destinados al fortalecimiento del grupo muscular de la escápula. El trabajo de esta región se hace indispensable en pacientes con lesiones del manguito rotador. Entre los seleccionados, escogimos el trabajo de Tracciones con el Brazo Recto (o Pull-Over) para el trabajo de músculos como el trapecio inferior, y la Rotación Externa Humeral, para el trabajo de los propios rotadores externos:

Estos ejercicios y muchos más, los puedes encontrar en la herramienta de telerrehabilitación RehBody. Esta tecnología utiliza Sistemas de Inteligencia Artificial, que permiten prescribir ejercicios como estos a nuestros pacientes y monitorizarlos desde cualquier computadora o smartphone.

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Referencias

Requejo-Salinas N, Lewis J, Michener LA, La Touche R, Fernández-Matías R, Tercero-Lucas J, et al. International physical therapists consensus on clinical descriptors for diagnosing rotator cuff related shoulder pain: A Delphi study. Brazilian J Phys Ther. 2022;26(February):100395.

Christiansen DH, Hjort J. Group-based exercise, individually supervised exercise and home-based exercise have similar clinical effects and cost-effectiveness in people with subacromial pain: a randomised trial. J Physiother. 2021 Apr;67(2):124-131. doi: 10.1016/j.jphys.2021.02.015. Epub 2021 Mar 17. PMID: 33744191.

Pablo Rodríguez Sánchez-Laulhé
PhD Candidate & PT | eHealth Researcher