La disfunción del complejo articular del hombro es una afectación muy prevalente entre deportistas de todos los niveles, desde el nivel profesional hasta el lúdico. Su aparición desencadena una serie de limitaciones en el rendimiento deportivo, pudiendo afectar a las propias actividades de la vida cotidiana, espera psicológica o incluso social.

Entre los deportes donde más comúnmente aparece esta dolencia del miembro superior destacan el rugby (impactos, golpes, caídas, etc.), el baloncesto (gestos repetitivos de brazo sobre la cabeza), el balonmano (gesto repetido de lanzamiento en rangos extremos de rotación externa), halterofilia o waterpolo.

Aún sabiendo la alta prevalencia que puede llegar a presentar esta lesión, y la cantidad de evidencia que tiene a sus espaldas analizando factores de riesgo, protocolos de prevención, tratamientos, etc. aún no disponemos de grandes certezas que nos guíen sobre el mejor proceso de rehabilitación o factores predisponentes.

Dada esta situación de incertidumbre, hace unos pocos meses se publicó la «Declaración de Consenso de Expertos de Berna acerca de la Prevención, Rehabilitación y Vuelta al Deporte en Deportistas de todos los niveles«. Su objetivo principal fue dar una Guía a la Práctica Clínica basada en la evidencia.

Tras entrevistar a cerca de 40 expertos de la materia de diferentes especialidades (fisioterapeutas, médicos, entrenadores, etc.) se concluyeron una serie de puntos que pudieran facilitar el trabajo con estos deportistas.

¿Qué ejercicios y estrategias se recomiendan para la prevención de lesiones?
¿Qué claves deben estar incluidas en mi programa de ejercicio terapéutico?
¿Es relevante el hallazgo de una disquinesia escapular?

¡Veamos!

¿Tienes dudas en el diagnóstico del dolor de hombro? Lee los 18 puntos para diagnosticar el Dolor el Hombro relacionado con el Manguito Rotador.

Prevención y Manejo del riesgo de lesión en Hombro en Atletas

Aunque se han realizado múltiples intentos para evaluar factores de riesgos específicos que puedan desencadenar lesiones o recaídas en hombro, la evidencia es contradictoria en este sentido. Una posible causa de esta situación es que un gran porcentaje de estudios publicados que analizan esta temática, suelen centrarse en un único factor de riesgo, en vez de evaluar el complejo curso natural y multifactorial del riesgo de lesión dentro de una temporada.

A pesar de esta situación, los expertos de esta publicación establecieron como relevante tener en consideración factores de riesgo como:

🔺  Limitaciones de Movilidad o ROM.
🔺  Desequilibrios de fuerza rotacional
🔺  Debilidad muscular frente a valores estándar
🔺  Cambios en la carga de trabajo de hombro (gesto deportivo diferente, aumento del nº de horas de entrenamiento…).
🔺  Nivel de participación (profesional VS amateur)
🔺  Antecedentes de lesiones de hombro
🔺  Factores Psicosociales

Cribado de Lesión de Hombro en Deportista

❌ NO existe a día de hoy evidencia que sustente el uso de Test de Rendimiento dirigidos al Cribado o Screening con el fin de predecir la aparición de una lesión futura. No existen test o baterías de test que puedan de manera fiable que permitan un screening de posibles futuras lesiones de hombro.

✅ En el grupo de expertos se sugirió la posibilidad de utilizar un cribado músculo-esquelético genérico e inespecífico para una lesión en concreto, donde se evaluara Movilidad o ROM, Fuerza, Potencia, el ratio de Rotación Interna/Externa de Hombro o la evaluación de la función a lo largo de la temporada.

La información recopilada en esta evaluación durante la temporada de los deportistas, puede ayudar a Guiar y personalizar el programa de rehabilitación y de vuelta a la práctica deportiva tras una lesión o con objetivo de mejora de rendimiento.

Manejo de los Factores de Riesgo con Ejercicio Terapéutico

La prevención primaria de posibles lesiones de hombro DEBE ser pilar fundamental en cualquier programa de entrenamiento, mejora de rendimiento o de rehabilitación tras lesión EN TODOS LOS GRUPOS DE EDAD. Esto es debido al riesgo de que estas lesiones se cronifiquen y puedan provocar nuevas disfunciones en un futuro.

Además, en el caso específico de prevención secundaria (cuando ya hay una disfunción establecida y queremos frenar su avance) el grupo de expertos expone que el uso de programas de ejercicio terapéutico deben comenzar inmediatamente tras el hallazgo clínico, incluso durante el proceso de retorno a la participación, deporte o desempeño.

El grupo de expertos redactaron una serie de componentes del Programa de Ejercicios Dirigido al Manejo de Factores de Riesgo

Principios GeneralesObjetivos del Ejercicio
🏊‍♀️Los ejercicios se deben realizar en posiciones específicas del deporteDesequilibrios del Manguito Rotador con especial foco en fuerza del Rotadores Externos en todo el ROM
💪 Los ejercicios deben cubrir múltiples articulaciones (dentro de cadenas cinéticas)Fortalecimiento del Hombro en todo el ROM
👌 Los programas deben requerir el menor material posibleEjercicios dinámicos de tronco dirigidos a la función/capacidad específicos del deporte
 🤼Los programas deben incluir un componente competitivo, ideal con compañeros del propio equipoControl de desaceleración excéntrica del brazo (ej: rotación externa en 90º de abducción).
📆 Los programas deben implementarse al menos 2 veces/semana y formar parte de la rutina de calentamiento previo al entrenamiento o partido
⏰ Los programas no deberían durar más de 10-15 minutos en total, 5 minutos de los cuales enfocado en actividades específicas del Hombro

Propuesta de Ejercicios de Prevención en Deportistas con Gesto Lanzamiento sobre cabeza

Basándonos en los principios del grupo de expertos, os proponemos algunos ejercicios con el objetivo específico de la prevención en deportistas con gesto deportivo de lanzamiento de balón:

1) Ejercicio de Movilidad y Control Motor | Ejercicio de Rotación Externa en Abducción:

2) Ejercicio Pliométrico de Lanzar y Agarrar a 90º de abducción

3) Ejercicio en Cadena Cinética Abierta/Cerrada junto a ROM

7 Claves para una Rehabilitación de Calidad tras una lesión de Hombro en deportistas

A la hora de diseñar nuestro programa de ejercicio terapéutico, será fundamental adaptarlo al deporte específico y sus condiciones. Además, es importante conseguir una carga adecuada y permitir que los síntomas e irritabilidad guíen el tratamiento y la progresión. Debemos crear un ambiente de resiliencia, trabajando el aspecto psicológico.

OJO!  👀 Es frecuente que los deportistas asintomáticos presenten anormalidades en tejidos en pruebas de imagen o RMN, es por ello que no debemos guiar nuestro programa por un diagnóstico patoanatómico.

También será importante involucrar a todo el equipo multidisciplinar para realizar un proceso de decisión consensuada.

Así, el grupo de expertos expuso 7 puntos imprescindibles para conseguir restaurar la fuerza y patrones de movimientos específicos en el deporte tras una lesión:

Punto 1️⃣. DEJAR QUE LA IRRITABILIDAD GUÍE LA PROGRESIÓN DEL PROGRAMA

Cuando hablamos de un nivel de irritabilidad alto, nos referimos a aquellas circunstancias en la que la intensidad del dolor es alto durante el reposo, aparece de forma nocturna o produce un alto nivel de discapacidad. Baja irritabilidad incluye bajo nivel de dolor, dolor que limita ciertas actividades o movimientos específicos y que no es nocturno.

No hay un orden específico sobre cuándo incluir ejercicios con cadena cinética o cuándo promover la cinemática escapular o fortalecer la musculatura del manguito rotador. En su lugar, la estructura y el calendario del programa de rehabilitación vendrán dictados por el propio paciente de la disfunción, analizando el dolor, la debilidad o la irritabilidad analizadas.

Punto 2️⃣. ABORDAR LOS DÉFICITS DE ROM EN HOMBRO CLÍNICAMENTE IMPORTANTES CON EJERCICIO TERAPÉUTICO

Aunque el trabajo activo de los déficits de movilidad en el hombro es importante, debemos recordar que el ratio Rotación Interna-Externa en deportistas con gestos y movimientos sobre la cabeza, y su consecuente lesión, es insostenible según la evidencia. Es decir, que un paciente presente un exceso de rotación externa y déficit de rotación interna, puede ser una adaptación fisiológica NORMAL en un deportista que involucra gestos repetitivos de lanzamientos.

Un ejemplo es el balonmano. El uso repetido de rotaciones externa para el lanzamiento del balón, puede producir adaptaciones del hombro hacia un mayor AROM.

Suelen utilizarse términos como el GRIND (Déficit de Rotación Interna Glenohumeral) o el ERG (Ganancia de Rotación Externa), pero son términos que llevan a confusión y no son claros, y en muchas ocasiones, tal y como ya hemos mencionado, son cambios normales. Será importante analizar en contexto y situación específica del paciente.

Será importante que, en el proceso de rehabilitación, se incluyan ejercicios de fortalecimiento del hombro con el objetivo de recuperar y ganar el ROM o movilidad fisiológicos, especialmente enfocado en el abordaje de los déficits de flexión y abducción de hombro. También será importante analizar la rotación externa.

Punto 3️⃣ . ABORDAR LA ESCÁPULA EN EL PROCESO DE REHABILITACIÓN, PERO NO CRIBAR ANTE DISQUINESIAS ESCAPULARES

Aunque es importante que a la hora de prescribir un programa de ejercicio terapéutico, se incluyan ejercicios que aborden la región escapular, el hecho de que encontremos asimetrías en la movilidad escapular, NO tienen que condicionar una posible lesión futura.

Sin ir más lejos, estudios previos han estimado que el 53% de la población general, y el 61% de deportistas, presentan alguna disquinesia fisiológica. Es por ello que el grupo de expertos afirma que este análisis puede NO ser relevante.

Punto  4️⃣. SELECCIÓN DEL EJERCICIO APROPIADO SEGÚN EL CASO | CADENA CINÉTICA ABIERTA VS CERRADA

Los ejercicios se adaptarán en función de la etapa en el proceso de rehabilitación y la propia lesión que se esté tratando. No todos los pacientes tendrán las mismas necesidades.

Un ejemplo es el caso de una Inestabilidad Glenohumeral Anterior. En este caso, el trabajo «seguro» en estadíos iniciales será dirigido hacia ejercicios en cadena cerrada. Sin embargo, si nos encontramos ante una inestabilidad acromioclavicular, los ejercicios en cadena abierta serán más adecuados.

Punto 5️⃣. INCLUIR EJERCICIOS PLIOMÉTRICOS DE MANERA PRECOZ

Los ejercicios pliométricos permiten combinar rapidez, potencia y agilidad, donde se producen fases de recepción y de lanzamiento. Generalmente, estos ejercicios se incluyen en fases finales del proceso de rehabilitación, ya que nuestra idea suele asociarlos a saltos o explosividad.

Sin embargo, estos ejercicios pueden aplicarse en mucha menor intensidad y carga, adaptado a fases iniciales de una rehabilitación. Un ejemplo sencillo pueden ser las flexiones pliométricas. En estadios iniciales, se podrá ir exponiendo al movimiento de carga y recepción sobre una pared.

Se podrá progresar la intensidad y dificultad del ejercicio avanzando hacia la horizontal del suelo, diferentes terrenos, etc.

Punto 6️⃣. INVOLUCRAR AL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Existe una gran cantidad de evidencia que sustenta la aparición de cambios sobre la Corteza Cerebral ante una lesión. Esta situación puede, en ocasiones, condicionar que esta lesión se prolongue en el tiempo y no se consigan resultados óptimos. Así, durante el proceso de rehabilitación y retorno al deporte, tenemos la ocasión de aprovechar la capacidad intrínseca del Sistema Nervioso Central de Plasticidad Cerebral, con el fin de revertir estos cambios.

El uso de Focos de Atención Externos o estrategias de Aprendizaje Motor, permiten reorganizar los cambios plásticos ocurridos en la corteza cerebral, y asegurar una rehabilitación óptima y precoz. También especial interés sobre la Exposición Gradual al Movimiento temido o que genere estrés o inseguridad en el deportista. El grupo de expertos también proponen el uso de la Imaginería Motora, el uso de las Neuronas Espejo por imitación entre otras estrategias.

Algunos ejemplos prácticos pueden ser completar una tarea mientras se cuenta hacia atrás, dar indicaciones externas en lugar de internas (p. ej., «lleva la pelota a la línea superior de la pared» en lugar de «levanta el brazo»), hacer que el deportista imagine el movimiento mientras sigue llevando un cabestrillo, y realizar una tarea al ritmo de un metrónomo o de la música.

Punto 7️⃣. INCLUIR EJERCICIOS ESPECÍFICOS DE LA PRÁCTICA DEPORTIVA

Inicialmente se debe incluir un único plano de trabajo con un objetivo específico (fuerza, movilidad, potencia o resistencia). Además, deberemos asegurar que estos ejercicios vayan progresando a mayor complejidad, incluyendo mayor número de planos de trabajo, y finalmente, movimientos específicos del gesto deportivo.

No debemos perder el foco de que el objetivo final será la recuperación completa del gesto deportivo (ej: lanzamiento en balonmano) por lo que todo nuestro programa de rehabilitación debe tener siempre dirigido al mismo.

Ejercicios para la Rehabilitación de Lesiones de Hombro en Deportistas

1. Ejercicios enfocados en Movilidad o ROM, Fortalecimiento funcional y Trabajo de Fuerza

Tal y como hemos mencionado, uno de los objetivos en este grupo tan especial de población, uno de los objetivos será el trabajo de fuerza en rangos de movimiento finales. En esta región debemos aportar estímulos que generen mayor resistencia y tolerancia del tejido, para así preparar al hombro a la vuelta al rendimiento deportivo.

Uno de los ejemplos más utilizados es la ganancia de los últimos grados de flexión de hombro mientras se ejerce resistencia con un elástico que permite activar los rotadores externos.

Otra opción de trabajo de ROM son los ejercicios en W-V en decúbito Prono. Estos ejercicios permiten un trabajo selectivo de músculos escapulares y espinales, mientras se fortalecen los últimos grados de flexión de hombro:

En fases más avanzadas, podremos trabajar de manera dinámica la fuerza resistencia del hombro en rangos de movimiento de flexión máximos involucrando otras regiones corporales como las piernas. Un ejemplo excelente es la zancada con mancuerna sobre la cabeza.

2. Ejercicios Pliométricos

Imprescindible aportar lo antes posible a los tejidos del paciente, estímulos de velocidad y agilidad lo antes posible. Se deberá adaptar a la propia irritabilidad del hombro y a sus capacidades. Una de las opciones es el ejercicio de Lanzar y Recibir una pelota en 90/90. De esta forma, se expone al paciente a la rotación externa en 90º de abducción (generalmente posición desagradable en lesiones de hombro) mientras se aplica un estímulo con foco externo atención, que nos permita promover cambios en la plasticidad cerebral.

En fases más avanzadas de la rehabilitación, se podrá involucrar miembros inferiores en este trabajo del miembro superior involucrando gestos similares a los de recepción y y lanzamiento es el Thruster. Este ejercicio asocia una flexión de cadera y rodilla con la recepción de las mancuernas sobre los hombros, y un lanzamiento vertical con extensión de los miembros.

3. Ejercicios en Cadena Cinética Abierta o Cerrada

Siguiendo la línea de planteamientos del Grupo de Expertos, podemos seleccionar ejercicios que involucren cadenas abiertas o cerradas según nuestras necesidades. Una opción es el ejercicio expuesto anteriormente en esta entrada de Rotación Externa de Hombro en Posición de Plancha Abdominal.

Otra opción para estimular la carga del hombro en estos pacientes y, a su vez, aplicar un estímulo de control de movimiento escapular, son los ejercicios de Protracción-Retracción Escapular en Plancha Abdominal.

También podemos estimular la carga alterna en el miembro superior con ejercicios sencillos de Toques de Hombro abdominales en plancha o en posición de Bear Crawl.

Existen multitud de variantes que podéis ver en el propio artículo en el que hemos basado esta entrada, y seguro que vosotros soléis trabajar con otras muchas opciones.

Así que, ¡nos encantaría conocerlo!

¿Qué ejercicios sueles prescribir a tus pacientes? ¿Cuál añadirías?

¡Cuéntanos!

Pablo Rodríguez Sánchez-Laulhé
PhD Candidate | PT and eHealth Researcher