Banderas en Fisioterapia: lo primero es lo primero (PARTE 2)

En nuestro anterior blog, hablamos de la importancia de evaluar la idoneidad del paciente al tratamiento de fisioterapia. 

¿Te perdiste la primera parte? Léela aquí:

Ya sea de forma presencial o digital, en la primera consulta debemos integrar información evaluando comorbilidades, factores de riesgo y determinando si el paciente:

1. Es candidato a tratamiento.
2. Requiere observación cautelosa (watchful waiting): banderas amarillas, azules y/o negras.
3. Requiere derivación médica urgente: banderas rojas o naranjas.

La literatura actual que reconoce que en el contexto de la atención primaria y de primera intención musculoesquelética, la prevalencia de patologías graves (como neoplasias, fracturas, infecciones o síndrome de cauda equina) oscila apenas entre el 1% y el 5% del total de consultas. Esta baja prevalencia base significa matemáticamente que cualquier prueba con una especificidad inferior al 99% generará una abrumadora mayoría de falsos positivos si se aplica de forma indiscriminada. Por ello, es importante destacar que una sola bandera roja suele tener baja precisión diagnóstica de forma aislada, por lo que el razonamiento clínico debe basarse en la agrupación (clusters) de estos signos y el contexto general del paciente.

Por ejemplo: transforma un dato aislado como pérdida de peso, en un contexto biológico como pérdida de peso en un paciente de 60 años con historial previo de tabaquismo y dolor no mecánico.

Las guías de práctica clínica (GPC) internacionales incluyen la sospecha de

• • Infección.
  • Neoplasia maligna.
  • Fractura.
  • Causas inflamatorias del dolor (diagnósticos diferenciales importantes como la gota, otras artritis inflamatorias, la artritis séptica).
  • Déficit neurológico grave y progresivo (incluido el síndrome de la cola de caballo).
  • Afecciones graves que se disfrazan de dolor musculoesquelético, por ejemplo, un aneurisma aórtico.

1. Osteoartritis de Cadera y Rodilla

• Temperatura elevada inexplicable a nivel sistémico.
• Inflamación, calor y enrojecimiento severo en la articulación de la rodilla, lo que podría sugerir una infección bacteriana.
• Dolor severo inexplicable en reposo y aparición de inflamación sin que exista un trauma previo, lo que puede ser indicativo de malignidad.
• Aparición de inflamación o masas en la zona de la ingle, sugiriendo malignidad o problemas vasculares/linfáticos.
• Bloqueo severo de la articulación de la rodilla.
• En prótesis articulares: presencia de fiebre, signos de infección o un dolor severo de nueva aparición e inexplicable en la cadera o rodilla.

2. Artritis Reumatoide (AR)

Los pacientes con enfermedades autoinmunes como la AR requieren una monitorización constante debido a la fragilidad de sus tejidos y el uso de medicación inmunosupresora:

• Enrojecimiento de una articulación, independientemente de si está asociado con fiebre.
• Síntomas del Sistema Nervioso Central: dolor cervical combinado con parestesias y/o disestesias, déficits motores, sensación de «piernas saltarinas», sensación arenosa en las manos, incontinencia y temblores.
• Síntomas del Sistema Nervioso Periférico: déficits sensoriales o motores en las extremidades superiores, así como paresia, parálisis o déficits circulatorios en las extremidades inferiores.
• Dolor severo persistente de origen inexplicable y signos inflamatorios agudos en una o más articulaciones.
• Rotura tendinosa reciente.

3. Dolor lumbar y radicular

Las Guías de Práctica Clínica (GPC) coinciden en la necesidad de descartar cuatro grandes cuadros patológicos, los “big 4” (cáncer, fractura, infección y síndrome de cauda equina). Los describimos en el blog anterior, aquí los recordamos y ampliamos un quinto:

3.1 Malignidad/Cáncer:

• • • • Historia previa de cáncer (factor predictivo aislado más potente).
      • Pérdida de peso inexplicable o no intencionada.
      • Edad superior a 50 años.
      • Dolor continuo en reposo y/o dolor nocturno que no se alivia al cambiar de postura (como tumbarse boca abajo).
      • Malestar general, fatiga rápida y fracaso en la mejora tras 4 a 6 semanas de tratamiento conservador.

3.2 Fractura Vertebral:

• • • • Traumatismo severo (o mínimo en población geriátrica).
      • Uso sistémico y prolongado de corticosteroides.
      • Diagnóstico de osteoporosis. 
      • Paciente femenino de edad avanzada (mayor de 50 o 70 años según la fuente), y presencia de contusiones o abrasiones tras el impacto.

3.3 Infección Espinal:

• • • • Fiebre,sudoración nocturna profusa.
      • Malestar sistémico profundo.
      • Antecedentes de riesgo como inmunosupresión prolongada (VIH, quimioterapia).
      • Uso reciente de drogas por vía intravenosa.
      • Historial de infección reciente (bacteriana, tracto urinario, respiratorio).
      • Dolor intenso con recrudescencia nocturna.

3.4 Síndrome de Cauda Equina (SCE) / Déficit Neurológico Severo:

• • • • Anestesia en “silla de montar”, entumecimiento perineal.
      • Disfunción vesical o intestinal de inicio súbito (retención urinaria o incontinencia fecal).
      • Debilidad motora progresiva en miembros inferiores.
      • Déficit sensorial extendido.
      • Alteración de la marcha.

3.5 Aneurisma Aórtico Abdominal:

• • • • Edad mayor a 60 años.
      • Historia de enfermedad cardiovascular.
      • Masa pulsátil en el abdomen.
      • Dolor torácico o lumbar sin factores agravantes mecánicos.
      • El dolor empeora con el esfuerzo; aparición de los síntomas durante el esfuerzo y/o inicio reciente de un programa de levantamiento de pesas  
      • Extremidades inferiores frías y sin pulso

4. Dolor cervical y trastornos asociados

Al igual que en la región lumbar, ampliamos según GPC:

4.1 Fractura / luxación traumática:

• • • • Regla Canadiense de la Columna Cervical (Canadian C-Spine Rule) positiva, historia de trauma, diagnóstico de osteoporosis, uso de corticosteroides y edad mayor de 50 o 60 años . Nota: La Regla Canadiense C-Spine es la única bandera roja para la región cervical que cuenta con Nivel 1 de evidencia para el cribado de fracturas.

4.2 Cáncer espinal:

• • • • Historia previa de cáncer, pérdida de peso inexplicable, edad mayor a 50 o 60 años, dolor incesante que empeora por la noche y no se alivia con el reposo, y fracaso del tratamiento conservador al cabo de un mes.

4.3 Mielopatía cervical / lesión medular:

• • • • Cuello doloroso y rígido acompañado de debilidad y dolor en los brazos, cambios sensoriales en las extremidades inferiores, atrofia motora, hiperreflexia, marcha espástica, torpeza en las manos y disfunción de esfínteres.

4.4 Infección vertebral:

• • • • Fiebre, sudores nocturnos, escalofríos, antecedentes de infección reciente, uso de drogas intravenosas, inmunosupresión y positividad para VIH.

4.5 Disección arterial (carotídea/vertebral):

• • • • Inicio súbito e intenso de dolor de cabeza o cuello diferente a los episodios habituales, antecedentes recientes de trauma cervical o movimiento brusco, signos de isquemia cerebral transitoria o accidente cerebrovascular, alteraciones visuales, mareos o vértigo, y síndrome de Horner.

4.6 Patología intracraneal:

• • • • Dolor de cabeza severo de inicio súbito, pérdida de conciencia, y signos neurológicos como pérdida visual, diplopía, caída del párpado o disfunción de nervios craneales inexplicables (diplopía, disartria, disfagia, síncopes y ataxia).

4.7 Artritis inflamatoria o enfermedad sistémica:

• • • • Rigidez matutina prolongada (más de 30 minutos), inflamación en múltiples articulaciones, fatiga o malestar general, sarpullido unilateral, picazón o alteraciones cutáneas.

5. Patología complejo articular del hombro

5.1 Tumor o cáncer (primario o metástasis):

• • • • Dolor nocturno severo e incesante que no alivia con cambios de postura ni reposo, pérdida de peso inexplicable, antecedentes personales de cáncer (especialmente mama, pulmón, próstata, riñón o tiroides), masa o deformidad visible/palpable, y dolor no mecánico (que no cambia con el movimiento). Tumores apicales pulmonares (Tumor de Pancoast) pueden generar dolor persistente en hombro y brazo que simula una radiculopatía.

5.2 Infección (artritis séptica u osteomielitis):

• • • • Fiebre, escalofríos, malestar general, calor local, enrojecimiento, inflamación aguda sin traumatismo previo, heridas punzantes recientes o antecedentes de inmunodepresión/uso de drogas intravenosas o infiltraciones articulares recientes.

5.3 Fractura o luxación no reducida:

• • • • Antecedente de traumatismo agudo (caída, golpe directo, accidente de tráfico), deformidad anatómica evidente (ej. «signo de la charretera»), dolor agudo e impotencia funcional absoluta, o dolor súbito tras una crisis epiléptica o descarga eléctrica. Nota de autor: en pacientes de edad avanzada o con osteoporosis prolongada, incluso traumatismos de muy baja energía pueden causar fracturas.

5.4 Déficit neurológico agudo (patología cervical grave):

• • • • Pérdida súbita e inexplicable de fuerza en el miembro superior (no atribuible a inhibición por dolor), pérdida de sensibilidad difusa, atrofia muscular rápida, o signos de afectación de vías largas (hiperreflexia, signo de Hoffman).

5.5 Dolor referido visceral o vascular (emergencia médica):

• • • • Dolor en el hombro (frecuentemente izquierdo) asociado a esfuerzo físico general (no específico del brazo), sudoración, disnea, dolor opresivo en el pecho, irradiación a mandíbula (Isquemia miocárdica). 
      • Dolor en el hombro derecho con intolerancia a las grasas (patología hepatobiliar). 
      • Dolor asociado a tos o hemoptisis (Tumor de Pancoast en el vértice pulmonar).

6. Heridas en pacientes operados

Infección y Estado de la Herida Quirúrgica:

• • Aumento evidente del enrojecimiento, inflamación o dolor alrededor de su incisión quirúrgica.
  • Aumento temperatura en la zona.
  • Reportes de fiebre >38ºC
  • Exudado purulento (turbio o con mal olor)
  • Fallo en suturas (grapas, puntos o adhesivo)
  • Elevación persistente de PCR/Leucocitos en analítica reciente

EXCLUSIÓN Temporal. Precisa valoración presencial de la herida y posible cobertura antibiótica antes de iniciar el estrés biomecánico de los tejidos.

7. Infección Articular o Tisular Profunda (Osteomielitis, Sepsis, Celulitis)

• • Aparición abrupta de una articulación eritematosa, caliente, hinchada, piel brillante, ampollas, o siente que la zona irradia mucho calor en comparación con el lado sano.
  • Fiebre, escalofríos o sudores nocturnos intensos recientemente.
  • Letargo extremo.
  • Heridas punzantes recientes o infecciones urinarias.

NOTA: Constituye una emergencia ortopédica para evitar la rápida destrucción del cartílago.

8. Efectos Adversos Gastrointestinales (Manejo de Opioides)

• • Más de dos o tres días sin ir al baño a defecar. 
  • Calambres dolorosos intensos en el abdomen o el estómago hinchado y tenso.
  • Continúa experimentando náuseas severas o vómitos a pesar de la medicación prescrita.

NOTA: no conlleva necesariamente interrupción del tratamiento. Basta con notificar al equipo de control del dolor para ajustar dosis de opioides y evitar ejercicios de alta demanda abdominal temporalmente

9. Trombosis Venosa Profunda (TVP):

• • Dolor en la pantorrilla tipo «calambre» con edema y calor asimétrico. 
  • Su cribado requiere la Regla Predictiva de Wells; una puntuación de 2 o más puntos exige derivación inmediata para eco-Doppler, evitando cualquier masaje que pudiera desencadenar un tromboembolismo pulmonar. Criterios Fisiopatológicos de Wells y su puntuación:

10. Trastorno depresivo

• • Estado de ánimo depresivo durante la mayor parte del día, casi todos los días, durante más de dos semanas.
  • Pérdida de interés o placer en la mayoría de las actividades.
  • Pérdida o aumento de peso significativo.  
  • Insomnio o hipersomnia.
  • Agitación o retraso psicomotor.  
  • Fatiga / pérdida de energía.
  • Sentimientos de inutilidad / culpa excesiva.
  • Disminución de la capacidad para concentrarse o tomar decisiones. 
  • Pensamientos recurrentes sobre la muerte o el suicidio.

Bibliografía: