Banderas en Fisioterapia: lo primero es lo primero (PARTE 1)

En la práctica clínica actual, los fisioterapeutas actuamos cada vez con más frecuencia como primer contacto. 

En los últimos años, ya no solo los pacientes sino otros profesionales y el propio sistema sanitario tiene más claro las patologías, perfiles de pacientes o situaciones en las que la Fisioterapia es la primera elección. 

Esto nos exige, entre otras cuestiones, una altísima precisión diagnóstica diferencial. Justo después de saludar al paciente y antes de todo lo demás, debemos identificar si el paciente está donde debe estar. 

El Sistema Integral de Banderas Biopsicosociales

El sistema de banderas nos permite identificar dos puntos clave: 

1. Posibles patologías graves que exigen derivación urgente (banderas rojas y naranjas).
2. Posibles barreras o factores pronósticos a tener en cuenta en el tratamiento del paciente.

En este sistema identificamos dos categorías principales: banderas clínicas y banderas psicosociales.

Banderas clínicas

Tipos de banderas clínicas:

• • • 🔴Banderas Rojas🔴:  Biológico / Médico / sospecha de patología grave.
      • • • Riesgo de patología grave subyacente (cáncer, fractura, infección espinal, riesgo vascular). Requiere derivación o pruebas complementarias urgentes.
    • 🟠Banderas Naranjas🟠: Psiquiátrico
      • • • Presencia de trastornos de salud mental severos (ej. depresión mayor) que requieren atención psiquiátrica.

Banderas psicosociales

Tipos de banderas clínicas:

• • • 🟡Banderas Amarillas🟡: Psicológico.
      • • • Respuestas emocionales, conductas  y creencias desadaptativas sobre el dolor (kinesiofobia, catastrofismo, expectativas, preocupaciones) que perpetúan la sintomatología.
    • 🔵Banderas Azules🔵: Ocupacional (Subjetivo).
      • • • Percepción del paciente de que su trabajo es perjudicial para su salud o que no tiene apoyo laboral.
    • ⚫Banderas Negras⚫: Contextual / Sistémico.
      • • • Barreras objetivas (litigios pendientes, problemas de seguros, políticas restrictivas de la empresa).

Banderas Rojas 

Entre todas ellas, las banderas rojas 🚩🚩🚩 son la primera línea a dominar como fisioterapeutas.

En 2025, Storari, et al. realizaron una revisión exhaustiva que analiza cómo se definen las «banderas rojas» en las guías de práctica clínica orientadas al campo musculoesquelético. Los autores revisaron un total de 14 artículos, que incluyen 7 guías de práctica clínica y 7 revisiones sistemáticas de guías. Los autores determinaron que:

• Existe una importante falta de consenso y consistencia en su definición a través de las diferentes guías clínicas.
• Existe gran variación en su especificidad: algunas guías se refieren a ellas de forma general como «patrones de signos o síntomas», mientras que otras ofrecen criterios muy específicos y listas exhaustivas.
• Usar una sola bandera roja (de forma aislada) suele tener una utilidad diagnóstica limitada y altas tasas de falsos positivos. Por ello, las guías sugieren que se deben evaluar combinaciones o grupos (clústeres) de banderas rojas, ya que esto aumenta significativamente la probabilidad de detectar una patología grave.

Pese a que la literatura actual no ofrece directrices claras sobre el nivel de urgencia o cuándo es necesaria una intervención médica inmediata frente a un monitoreo clínico conservador, queda claro que las banderas rojas actuales sirven como herramientas de sospecha clínica.

A continuación, os dejamos algunas de las imprescindibles para el día a día:

A. Dolor espinal y sus «big 4»:

El dolor de espalda inespecífico es habitual, por lo que es clave rastrear sistemáticamente cuatro grandes grupos de patología espinal grave:

1. Sospecha de Malignidad (Tumores/Metástasis):

• • El antecedente personal de cáncer es el factor predictivo aislado más potente (alcanzando una especificidad diagnóstica de hasta el 0.99). 
  • Pérdida de peso inexplicable (>5% del peso en pocos meses). 
  • Dolor implacable nocturno que no cede con cambios posturales.

2. Infección Espinal (Discitis/Osteomielitis): Suele acompañarse de fiebre alta, sudoración nocturna profusa, malestar sistémico profundo y antecedentes de riesgo como inmunosupresión prolongada, consumo de drogas intravenosas o infección reciente (urinaria, dental).

3. Síndrome de Cauda Equina (SCE): Constituye una emergencia neuroquirúrgica absoluta. Se manifiesta por: 

• • Anestesia en «silla de montar» (pérdida de sensibilidad perineal/genital).
  • Alteración aguda de esfínteres (incontinencia fecal o retención urinaria).
  • Déficit neurológico motor severo y progresivo en miembros inferiores.

4. Fractura Espinal: El índice de sospecha aumenta exponencialmente ante la combinación de:

• • Paciente femenino de edad avanzada (>70 años).
  • Traumatismo severo (o mínimo en población geriátrica).
  • Diagnóstico previo de osteoporosis.
  • Uso prolongado de corticosteroides.

B. Riesgo vascular cervical:

• Sospechar ante dolor cervical o cefalea de instauración brusca e inusual («cefalea en trueno»), acompañada de signos neurológicos sistémicos como la caída del párpado (Síndrome de Horner) o los signos de isquemia de pares craneales (diplopía, disartria, disfagia, síncopes y ataxia).

C. Patología visceral referida:

• Tumores apicales pulmonares (Tumor de Pancoast) pueden generar dolor persistente en hombro y brazo que simula una radiculopatía. 
• Las afecciones miocárdicas pueden referir dolor al cuello o brazo izquierdo que se agrava exclusivamente con el estrés cardiovascular, no con maniobras biomecánicas provocativas en la camilla.

D. Banderas Rojas en Articulaciones Periféricas

• Trombosis Venosa Profunda (TVP): Un dolor en la pantorrilla tipo «calambre» con edema y calor asimétrico. Su cribado requiere la Regla Predictiva de Wells; una puntuación de ≥2 exige derivación inmediata para eco-Doppler, evitando cualquier masaje que pudiera desencadenar un tromboembolismo pulmonar.
• Artritis Séptica y Procesos Infecciosos: Aparición abrupta de una articulación eritematosa, caliente, hinchada y con impotencia funcional absoluta, a menudo con fiebre. Constituye una emergencia ortopédica para evitar la rápida destrucción del cartílago.
• Síndrome Compartimental Agudo: Dolor desproporcionado respecto a la lesión, sensación de tensión cutánea severa, parestesias y disminución de pulso distal.

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Bibliografía: