El dolor lumbar es un serio problema para prácticamente todos los sistemas sanitarios del mundo. Supone la causa principal de discapacidad mundial, y se espera que su efecto aumente en los próximos años. Actualmente, se estima que el 18% de la población general padece de dolor lumbar (Oliveira CB et al 2018), y se estima que entre el 24-80% de la población sufre de episodios recurrentes de dolor (Hoy D et al 2010).

Para su abordaje, la tendencia general de tratamiento ha sufrido un cambio drástico en las últimas décadas. Hasta hace unos años, las técnicas pasivas y la visión biomecánica copaban los centros de fisioterapia y guías de práctica clínica. Sin embargo, la evidencia ha ido poco a poco desmontando esta concepción, dado el efecto totalmente opuesto que puede llegar a provocar.

Actualmente, son diversas las guías de práctica clínica y revisiones sistemáticas que han focalizado la intervención en la prescripción de programas de ejercicio, estrategias de autogestión del dolor y educación en la patología (Oliveira CB et al 2018)(Vlaeyen JWS et al 2018). Cada vez se da más importancia a la relación médico-paciente, donde el objetivo es conseguir la autogestión o autonomía del paciente con su enfermedad.

¿Por qué es importante la autogestión en el Dolor Lumbar?

El hecho de vivir con dolor lumbar se asocia a periodos de exacerbación, recurrencia y brotes dolorosos. presentando limitación funcional en estos periodos. Esta limitación será mayor en aquellos con un perfil kinesiofóbico, miedo-evitación, o que perciba el dolor como algo amenazante y/o fuera de su control.

A su vez, recordemos que el paciente tan solo va a estar 1 hora en consulta con su fisioterapeuta. Existen otras 23 horas en las que el paciente va a estar solo en su casa, donde él mismo va a tener que lidiar con el dolor. Es por ello que es imprescindible instruir, educar y aportar herramientas al paciente para ayudarle a autogestionar y autotratar sus síntomas.

Pero, ¿En qué consiste exactamente la Autogestión? ¿Y la autoeficacia? Hoy os traemos este trabajo de Alice Kongsted et al (2021) publicado en la Brazilian Journal of Physical Therapy, donde abordan estos conceptos, y aportan algunas claves para conseguir la autogestión en pacientes con dolor lumbar.

Diferencias entre Autocuidado, Autogestión y Autoeficacia

Autocuidado (Self-Care): todas aquellas acciones que realiza una persona para mantener la salud o prevenir enfermedades. Algunos ejemplos pueden ser dormir bien, hacer deporte o tomar una dieta equilibrada.
Autogestión (Self-management): capacidad de la persona de gestionar síntomas, tratamiento, consecuencias y cambios de vida asociados a una enfermedad, y cambios inherentes en vivir con una patología crónica. Es la parte del Autocuidado que está relacionado con el afrontamiento de condiciones que afecten a la salud.

Es importante destacar en este punto la relación e interacción entre el terapeuta y el paciente. Esta comunicación y escucha activa de ambos es lo que consigue empoderar y otorgar esa capacidad de autogestión.

Control de síntomas (symptom management): acciones realizadas por el paciente para disminuir la angustia y consecuencias debido a un síntoma, es decir, acciones para reducir los síntomas. Esta acción se asocia a una relación de colaboración entre el paciente y el profesional, donde ambos escogen la medicación o la intervención a utilizar, como puede ser la terapia manual.

Autoeficacia (Self-efficacy): creencia de la persona en sus capacidades para conseguir influir en los sucesos que afectan a su vida. Es la base de la motivación, logros y bienestar. Si el paciente no tiene esta idea de poder afrontar y conseguir el éxito ante una dificultad (sea el dolor), será difícil mejorar su estado.

En el contexto del dolor crónico, el mostrar mayor confianza en poder manejar su dolor, puede permitir que el paciente realiza sus tareas de manera exitosa, y con ello, recuperar su función (Martinez-Calderón J et al 2018).

Os recomendamos la lectura de trabajos como el del grupo de trabajo de Jesús Martínez Calderón acerca del concepto de Autoeficacia.

Podríamos decir que la Autogestión forma parte del autocuidado, y debería estar desarrollado en colaboración con un profesional sanitario con conocimientos en esta temática. A su vez, dentro de la autogestión, podemos encontrar las herramientas del control o manejo de síntomas.

10 puntos para conseguir la Autogestión en Dolor Lumbar

Aquí, los autores incluyeron una serie de acciones que permiten potenciar la autogestión del paciente con su dolor lumbar, incluyendo Técnicas de Cambio Conductual y Acciones para promover su autonomía y Autoeficacia del paciente.

Planificación

1) Dejar que los objetivos basados en las preferencias del paciente guíen la gestión

Discutiremos y hablaremos acerca de los objetivos específicos basados las preferencias del paciente utilizando, por ejemplo, el marco de trabajo SMART (Específico, Medible, Alcanzable, Realista y Temporalizado). Para ello, deberemos analizar detenidamente la opinión y gustos del paciente. Este punto es especialmente importante, ya que puede condicionar que se adhiera al plan de trabajo.

En algunas ocasiones, el hecho de poder dialogar y analizar su dolor, pueden conseguir modificar de manera drástica la concepción de la limitación funcional del paciente haciéndole ver que es más por un miedo que por el dolor en sí.

2) Tomar decisiones compartidas sobre el plan

Intercambiaremos información sobre las opciones de tratamiento con el paciente, buscando un equilibrio entre ambos. Para ello, de nuevo, se deben tener en cuenta los valores y preferencias de los pacientes.

Sin embargo, no es tan sencillo como parece, ya que hacen falta grandes dotes y conocimientos en comunicación con el paciente.

3) Identificar la disposición al cambio

La predisposición del paciente al cambio es importante. Para ello, identificaremos los recursos, conocimientos y barreras para conseguir un cambio duradero con éxito. También será interesante proponer retos para motivar y mantener el cambio a largo plazo.

Se distinguen 5 estadíos en el cambio de comportamiento:
Precontemplativo (desconocimiento o negación sin intención de cambiar los comportamientos)
-Contemplativo (ambivalencia sobre las posibilidades de cambio).
-Preparación (planificación de la acción e inicio del cambio de conducta)
-Acción (cambio de conducta y uso de estrategias de autogestión, aunque aun no se ha instaurado el hábito).
Mantenimiento (el paciente consolida el nuevo comportamiento y estrategias de autogestión en su vida diaria).

El apoyo a la autogestión puede integrarse en la planificación dejando que los objetivos basados en el valor del paciente y un enfoque en el cambio de comportamiento dirijan la gestión mientras se desvía la atención de la estructura, el dolor y las deficiencias.

Entrega

4) Ayudar a los pacientes a dar sentido a sus síntomas.

El cambio del comportamiento del paciente ante el dolor parece estar íntimamente relacionado con sus creencias. Para ello, la educación sobre mecanismos y fisiología del dolor y manejo basado en la evidencia, puede reducir el miedo y corregir los conceptos erróneos. Podemos apoyar nuestro mensaje con fuentes, videos, etc. disponibles en internet. 

Os dejamos un ejemplo desarrollado por The University of British Columbia. Crearon este material interactivo para abordar, de manera sencilla y didáctica, la concepción del Dolor Crónico para pacientes. Os dejo el enlace, ¡ya os digo que merece la pena tenerlo a mano!

5) Enseñar habilidades para resolver problemas cotidianos

En ocasiones, el ejercicio supervisado puede ser una gran herramienta para enseñar a afrontar los posibles problemas asociados al dolor. El fisioterapeuta tiene la oportunidad de exponer al paciente al movimiento, y que este analice sus pensamientos y emociones, que experimente esta situación y que encuentre posibles soluciones al problema, lo que va a mejorar su capacidad de autogestión.

Debemos recordar que el hecho de corregir constantemente los ejercicios que el paciente realiza, pueden promover mayor miedo y reducir la autogestión . Por lo que ojo a la hipervigilancia del ejercicio. ¡Dejemos que el paciente se mueva y experimente!

6) Preparar a los pacientes para experiencias exitosas

Debemos incluir la exposición a actividades nuevas/temidas que el paciente suele evitar, para proporcionar la experiencia del éxito. Para ello, la exposición gradual al movimiento es una herramienta que asegura la progresión segura para el paciente. Se pueden incluir tareas, posturas o movimientos que haya evitado hasta el momento. Durante este proceso, el terapeuta puede discutir y evaluar qué tareas le ocasionan problemas, y plantear alternativas.

Los principios del condicionamiento operante, que establecen que el comportamiento ante el dolor se refuerza si estos comportamientos dan lugar a una reducción del dolor o a una atención positiva por parte de los demás, también pueden utilizarse para reforzar el comportamiento saludable aumentando la actividad gradualmente de forma continuada en el tiempo. Los ejercicios no deben estar dirigidos por el dolor, ya que producirían lo contrario, mayor evitación.

7) Proporcionar herramientas para la gestión del dolor y las emociones

Ya que el dolor lumbar se asocia a brotes y dolor recurrente, el paciente necesita una serie de herramientas que le ayuden a manejar estas situaciones de dolor. Enseñar estrategias contra el dolor como la distracción, los ejercicios de respiración, movimientos, posturas, caminar, etc. puede ser una opción.

Evaluación

8) Evaluar objetivos del paciente

Debemos analizar si se han alcanzado los objetivos inicialmente establecidos por el paciente: En el caso en que se hayan cumplido en parte, podemos preguntar «¿Qué ha ido bien?» . Si no se han cumplido en absoluto: «¿Cuáles son los obstáculos?».

9) Evaluar la comprensión del dolor de espalda por parte de los pacientes

Debemos confirmar que toda la información que le hemos facilitado al paciente, está correctamente interiorizada. Podemos preguntar acerca de las creencias de los pacientes relacionadas con el dolor y qué forma tienen esas creencias: «¿Qué crees que pasa cuando te duele la espalda?»

10) Ayudar a los pacientes a planificar la acción

Podremos hablar acerca de las herramientas de manejo activas para mantener la autogestión de los problemas de espalda. Con esto buscamos inculcar una planificación detallada con las acciones a tomar cuando el paciente pueda cuestionar el proceso de trabajo y sus objetivos. Debemos avisar que la recurrencia del dolor de espalda es frecuente, y para ello, no debe desesperar, sino calmarse y utilizar estas herramientas.

Podemos utilizar preguntas como: «¿Cómo reaccionarás cuando tu espalda vuelva a de la espalda?» o «¿Cuándo necesitará ayuda de los servicios sanitarios y por qué?».

RehBody como herramienta de Autogestión del Dolor Lumbar

Una forma de promover la autogestión de nuestro paciente con dolor lumbar inespecífico es el uso de las nuevas tecnologías. Estas herramientas pueden favorecer el empoderamiento y autonomía del paciente.

Recientemente, la revisión Cochrane acerca del manejo del Dolor Lumbar liderada por Jill Hayden y cols. enfatizó en la posibilidad de utilizar Nuevas tecnologías para apoyar el tratamiento con ejercicio, monitorizar la adherencia, dar feedback positivos y monitorizar resultados.

A su vez, RehBody puede aplicarse como una forma de exposición gradual al movimiento. Una de los patrones más frecuentes es la limitación a la flexión lumbar. El típico «no puedo agacharme» o » no puedo tocarme los pies», que suele asociarse a miedo a exponerse a este movimiento. A continuación, ¡os dejamos algunos ejemplos para aplicar, en vuestros pacientes con RehBody app!

Ejercicio Flexión Lumbar Nivel 1

Flexión de Cadera en Supino o Rodilla al Pecho

Una primera opción puede ser esta. La app-web RehBody registrará las repeticiones que el paciente vaya realizando sobre este ejercicio. El objetivo es llevar la rodilla al pecho, de manera que poco a poco, el paciente pierda el miedo y tolere la flexión de cadera.

Ejercicio Flexión Lumbar Nivel 2

Flexión Lumbar en Cuadrupedia

A continuación, podemos proponer este ejercicio. El foco del paciente debe ser llevar la pelvis hacia los talones. Podemos pedir que se concentre en la pantalla del dispositivo, de manera que pierda relevancia en el dolor.

Ejercicio Flexión Lumbar Nivel 3

Abdominales con tronco superior

Para continuar progresando en la flexión lumbar, podemos solicitar ejercicios de abdominales, con el objetivo de ir a tocarse las rodillas. Volvemos a enfocar la tarea, evitando hablar de dolor.

Ejercicio Flexión Lumbar Nivel 4

Peso Muerto

Finalmente, podemos trabajar con el paciente el proceso de llegar a tocarse los pies. Podemos ir promoviendo la relajación de la espalda conforme vaya cogiendo confianza.

Referencias

Kongsted A, Ris I, Kjaer P, Hartvigsen J. Self-management at the core of back pain care: 10 key points for clinicians. Brazilian J Phys Ther. 2021;25(4):396–406. Available from: https://doi.org/10.1016/j.bjpt.2021.05.002

Hoy D, Brooks P, Blyth F, Buchbinder R. The Epidemiology of low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010;24(6):769–81

Oliveira CB, Maher CG, Pinto RZ, Traeger AC, Lin CWC, Chenot JF, et al. Clinical practice guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care: an updated overview. Eur Spine J. 2018;27(11):2791–803

Vlaeyen JWS, Maher CG, Wiech K, Van Zundert J, Meloto CB, Diatchenko L, et al. Low back pain. Nat Rev Dis Prim. 2018;4(1):1–18.

Pablo Rodríguez Sánchez-Laulhé

PhD Candidate | PT & eHealth Researcher