Aunque el ejercicio terapéutico ha mostrado ser una herramienta viable para el tratamiento de patologías como la artrosis, la fibromialgia o el dolor lumbar, seguimos sin conocer la forma de dosificación y prescripción ideal.

La American College of Sports Medicine recomienda realizar 30 minutos/5 días a la semana de actividad física a intensidad moderada para mantener un buen estado de salud. SIN EMBARGO, esta dosis suele ser excesiva en personas con dolor crónico, lo que condiciona su posible mejora.

Entonces… ¿Qué dosis recomienda la evidencia científica para este grupo de pacientes?¿Qué intensidad elegir?¿Cuanto tiempo?

Hablamos de este interesante tema teniendo como base el trabajo de Anna Polaski y cols de 2019. ¿Sabes que llegaron a plantear una fórmula matemática para predecir los resultados?

Dolor Crónico y Ejercicio

Se estima que un 20% de la población mundial padece de dolor crónico, el cual es definido como aquel que persiste más allá del tiempo de curación normal de los tejidos, o aquel que dura más allá de 3 meses (Rice et al 2019). Podríamos abrir un amplio debate sobre si todo lo que es incluido en este cajón de «Dolor Crónico» realmente lo es, pero no es el debate de esta entrada.

Para el manejo del dolor, el ejercicio es pieza clave en la intervención terapéutica a aplicar, respaldado por gran número de trabajos. Es más, el ejercicio se asocia a mejoras sobre el estado de salud cardiovascular, pulmonar o metabólico, entre otros. Realmente es la píldora que todos deberíamos tomar.

No obstante, no todo es tan sencillo y bonito como parece. Los resultados en pacientes con patología asociada a dolor suelen ser algo heterogéneos. Existen grupos de pacientes en los que no se ven mejoras, e incluso que su estado empeora. Obviamente, esta situación va a condicionar su percepción de la terapia, y con ello, su estado de salud y la posible resolución de su problema (Rice et al 2019)(Booth J et al 2017).

«Aunque el ejercicio es pieza clave en el tratamiento del dolor, muchos pacientes no experimentan mejoras o empeoran su estado«

Entre las posibles causas que explican esta situación, destacan problemas del paciente como perfiles de kinesiofobia o miedo al movimiento, aparición de dolor durante el ejercicio, estados psicológicos de estrés o ansiedad o la propia sensibilización del sistema nervioso central o periférica (Booth J et al 2017).

Además, la falta de estudios en patología específica, heterogeneidad metodológica entre estudios o la propia baja calidad de los mismos, hacen que los resultados previos sean difícilmente extrapolables a la práctica clínica. Un ejemplo llamativo es que apenas existen ensayos clínicos que hayan comparado diferentes dosis de un mismo programa de ejercicios en grupos de pacientes similares. Esto ayudaría a vislumbrar qué efecto tienen diferentes dosis, y sacar conclusiones más que interesantes (Anna Polaski et al 2019).

Analizando la dosificación perfecta

En este contexto de incertidumbre es donde surge el trabajo de Anna Polaski «Exercise-induced hypoalgesia: A meta-analysis of exercise dosing for the treatment of chronic pain«, buscando analizar los trabajos existentes acerca del abordaje con ejercicio del dolor crónico.

El objetivo fue evaluar los trabajos de investigación ya analizados previamente en la Revisión Cochrane de 2017 llevada a cabo por Geneen et al 2017, «Physical activity and exercise for chronic pain in adults: an overview of Cochrane Reviews» .

Así, el trabajo de Anna Polaski analizó los resultados de la anterior revisión sistemática, y quiso observar como el cambio de la dosis podría cambiar el tamaño del efecto sobre el dolor. De los 381 trabajos incluidos en la revisión cochrane, 75 fueron finalmente seleccionados para su «re-análisis».

Los resultados de los trabajos se dividieron según varias categorías:

CategoríaEjemplos de la categoría
Modalidad de ejercicio
fuerza, resistencia, acuático, aeróbico, etc.
Tipo de programa de ejercicio
marcha, carrera, control motor, etc.
Por patología
Lumbalgia, Artrosis, Cervicalgia, Fibromialgia, etc.
Intensidad
en METs por minuto.
Dosificación de los ejercicios
en FRECUENCIA (nº sesiones por semana), TIEMPO (minutos acumulados a la semana) y DURACIÓN (semanas de trabajo con el programa).

Se analizan con escalas diversas como la EVA, NRS, WOMAC o SF36 entre otras.

Con estos resultados, se realizaron análisis de regresión lineal y multivariante para evaluar la dosis que mayor efecto ejerce sobre el dolor, como el efecto sobre el dolor cambiaba.

Resultados

Aunque en gran parte, el análisis no mostró relación significativa entre las diversas variables y el dolor, sí que aparecieron algunos datos interesantes:

La patología Cervical y duración en semanas de ejercicio

Analizando por Patología, se encontró correlación positiva entre la Cervicalgia y la Duración en semanas de la intervención. Obtuvieron la siguiente gráfica, en la que podemos observar como a mayor duración en semanas, mayor tamaño del efecto sobre la mejora del dolor.

Tamaño del efecto del dolor frente a la duración del ejercicio en pacientes con dolor de cuello.

Modelo predictivo del Efecto del ejercicio sobre el dolor

En el Análisis Multivariante, se encontró un Modelo o ecuación capaz de analizar el impacto de la la Frecuencia X tiempo X Duración sobre el efecto positivo o negativo sobre el dolor, es decir, un modelo para predecir que el paciente mejore o empeore. En concreto, la ecuación fue (SPE = Study Pain Effect):

El valor de R2 ajustado de este análisis es de 0,552, lo que significa que el 55,2% de la variación del tamaño del efecto estandarizado se debe a los factores representados en este modelo.

Aprovechando este modelo que obtuvieron, aplicaron diversos cambios para observar cómo cambiaba el efecto. Entre los resultados:

1) Mayor número de sesiones por semana, mayor hipoalgesia

Así, pudieron demostrar como el aumento de la frecuencia (sesiones por semana) de ejercicio, podría aumentar el poder hipoalgésico del mismo. Es decir, el simple hecho de aumentar el número de sesiones de 3 a 6 por semana, predice un aumento del efecto hipoalgésico global. En concreto, citan textualmente:

«doubling the number of exercise bouts from 3 to 6 times per week suggests that the predicted pain effect would increase even in studies that did not result in a significant difference between the control and treatment groups.»

Aumentar el número de sesiones de ejercicio por semana, puede ser clave!

«aumentar el número de sesiones de 3 a 6 por semana, predice un aumento del efecto hipoalgésico global«

2) Mayor tiempo de ejercicio no siempre es mejor

Por el contrario, cuando este aumento se aplicaba sobre el tiempo (minutos), manteniendo el resto de modalidades constante, el efecto sobre el dolor disminuía. El aumento del TIEMPO de ejercicio de la media del grupo de 120 minutos a 210 min por semana, dio lugar a efectos de dolor más pequeños y ligeramente negativos.

¿Qué quiere decir esto? Que el hecho de aumentar el tiempo dedicado al ejercicio no tiene porqué aumentar el efecto sobre el dolor del paciente. Más minutos no tiene por qué ser mejor.

Hacer sesiones más largas no tienen por qué ser mejor.

Aunque el trabajo presenta muchas limitaciones, y únicamente hemos resaltado los resultados más interesantes, los autores plantean algunas implicaciones clínicas y conclusiones para aplicar en nuestra práctica clínica.

Implicaciones de los resultados

Lo primero es que, a día de hoy, seguimos sin conocer la dosis efectiva para aplicar en el contexto del tratamiento del dolor. Continuamos sin conocer qué intensidad, repeticiones o tipo de ejercicios es ideal para los pacientes con dolor crónico.

Además, se discute acerca del hecho de que en gran número de ocasiones se esté sometiendo a los pacientes niveles de dosificación demasiado altos, que producen un efecto rebote en el dolor. Esto es especialmente importante, ya que nos hace perder la oportunidad de conseguir efectos beneficiosos sobre el dolor, y condiciona la experiencia del paciente con el ejercicio. Esto va a condicionar su evolución futura con el ejercicio.

Dada esta situación, los autores recomiendan que, a la hora de comenzar a trabajar con pacientes con dolor, se apliquen dosis bajas de ejercicio. Una vez evaluado su tolerancia al ejercicio, se podrá ir aumentando la intensidad progresivamente hasta un nivel moderado de intensidad. En este proceso a ser realmente importante monitorizar el estado del paciente lo más estrechamente posible. El hecho de utilizar dosis bajas, también puede favorecer que el paciente se adhiera de manera óptima al programa de ejercicios.

¡Ya hemos escrito previamente acerca de qué puntos podemos aplicar si queremos mejorar la adherencia del paciente al ejercicio! Lee sobre los 14 claves para mejorar la adherencia al ejercicio .

Otra implicación clínica interesante del análisis, es que sesiones de ejercicios de menor duración al día (menos minutos por sesión) podría favorecer el efecto hipoalgésico del ejercicio. Un ejemplo es este trabajo: observó cómo en pacientes con Cervicalgia, las sesiones de ejercicios de 2 minutos al día, producía efectos beneficiosos sobre el dolor, muy similares al grupo que trabajó 12 minutos:

Este hecho es más que interesante en pacientes con dolor de larga duración y con perfiles kinesiofóbicos. Tal vez aplicando programas de ejercicio de poca duración y poca intensidad, consigan mejorar su adherencia, y poco a poco, conseguir cambios relevantes en su día a día.

Ejercicio para Cervicalgia basado en la evidencia

Lo interesante de este trabajo de Andersen L et al (2011) es la sencillez del ejercicio prescrito. Únicamente incluyeron un ejercicio de elevación lateral de hombro contrarresistencia. Su progresión de carga se realizó de manera progresiva.

Este ejercicio se encuentra incluido en el sistema de telerrehabilitación de RehBody para Cervicalgias o dolor Cervical. Puedes ver el ejemplo de trabajo de este ejercicio aquí:

Además de este ejercicio, existe un amplio abanico de posibles movimientos y ejercicios a incluir para tus pacientes con Cervicalgias. Aquí tenéis algunas de las posibles opciones a elegir desde nuestro panel de control o Dashboard.

Referencias

Andersen, Lars L; Saervoll, Charlotte A; Mortensen, Ole S; Poulsen, Otto M; Hannerz, Harald; Zebis, Mette K. Effectiveness of small daily amounts of progressive resistance training for frequent neck/shoulder pain: Randomised controlled trial, Pain: February 2011 – Volume 152 – Issue 2 – p 440-446 doi: 10.1016/j.pain.2010.11.016

Booth, J, Moseley, GL, Schiltenwolf, M, Cashin, A, Davies, M, Hübscher, M. Exercise for chronic musculoskeletal pain: A biopsychosocial approach. Musculoskeletal Care. 2017; 15: 413– 421. https://doi.org/10.1002/msc.1191

Geneen L, Smith B, Clarke C, Martin D, Colvin LA, Moore RA. Physical activity and exercise for chronic pain in adults: An overview of Cochrane reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2017;2017(4):CD011279.

Polaski AM, Phelps AL, Kostek MC, Szucs KA, Kolber BJ. Exercise-induced hypoalgesia: A meta-analysis of exercise dosing for the treatment of chronic pain. PLoS One. 2019;14(1):1–29.

Rice D, Nijs J, Kosek E, Wideman T, Hasenbring MI, Koltyn K, Graven-Nielsen T, Polli A. Exercise-Induced Hypoalgesia in Pain-Free and Chronic Pain Populations: State of the Art and Future Directions. J Pain. 2019 Nov;20(11):1249-1266. doi: 10.1016/j.jpain.2019.03.005. Epub 2019 Mar 21. PMID: 30904519.

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Pablo Rodríguez Sánchez-Laulhé

Fisioterapeuta e Investigador Sanitario | eHealth y Salud Digital