La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta principalmente al esqueleto axial, incluyendo la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas. Además, puede comprometer otras articulaciones periféricas, así como tejidos como los ojos, la piel y el intestino. Esta condición, mediada por el sistema inmune, provoca dolor significativo y limitaciones en la movilidad, impactando negativamente la calidad de vida de los pacientes.

Los objetivos del tratamiento para la espondilitis anquilosante son múltiples: aliviar los síntomas, mejorar la funcionalidad, preservar la capacidad de trabajo, reducir las complicaciones y frenar el deterioro óseo.

En este contexto, la fisioterapia se convierte en una herramienta esencial. A través de programas personalizados de ejercicio terapéutico, los fisioterapeutas pueden abordar las necesidades específicas de cada paciente, ayudando a mejorar su bienestar general y su calidad de vida.

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El 0,1–0,5% de la población padecen de EA, y afecta principalmente a adultos jóvenes en edad laboral, que debutan con síntomas crónicos de dolor, rigidez y fatiga, que progresivamente van limitando su calidad de vida.

Se caracteriza por dolor lumbar crónico de tipo inflamatorio, sacroileítis radiográfica, exceso de formación ósea espinal y una alta incidencia de HLA–B27. Otros signos y síntomas son la fatiga, la presencia de artritis, entesitis y dactilitis. Aunque la SpA axial no radiográfica comparte varias características con la EA, se diferencia por la ausencia de daño avanzado en la articulación sacroilíaca y la anquilosis de la columna vertebral. 

La intensidad de la artralgia, rigidez y restricción de la movilidad varía considerablemente entre los pacientes y a lo largo de la evolución de la SpA axial. La afectación esquelética puede estar acompañada de uveítis, psoriasis y enfermedad inflamatoria intestinal (EII). 

📌Causas de la Espondiloartritis Axial

La patogénesis de la espondiloartritis axial (axSpA) está influenciada por factores genéticos y ambientales. Factores ambientales importantes incluyen la disbiosis microbiana intestinal y el estrés o trauma en las entesis. 

La HLA-B27 puede causar inflamación presentando un péptido a las células T, siendo reconocido por células NK, o por estrés del retículo endoplásmico, lo que produce IL-23, IL-17, IL-22 y TNF.

Por otro lado,  los macrófagos y células dendríticas en el intestino presentan antígenos a las células T, activando la producción de IL-17, IL-22 y otras citoquinas. Las enzimas JAK activan moléculas STAT, que inician la transcripción génica. El trauma en las entesis puede liberar PGE2 e IL-23, activando células que secretan IL-17, IL-22 y TNF.

Patogenesis de la Espondilitis

Danve A, Deodhar A. Treatment of axial spondyloarthritis: an update. Nat Rev Rheumatol. 2022;18(4):205–16.

🔍Diagnóstico de la Espondilitis Anquilosante según Criterios de Nueva York

Los Criterios de Nueva York publicados en 1984 (Van der Linden S, et al 1984) son un conjunto de parámetros clínicos y radiológicos utilizados para el diagnóstico de la espondilitis anquilosante. 

Estos criterios, ampliamente reconocidos en la práctica reumatológica, ayudan a identificar la presencia de la enfermedad y a diferenciarla de otras condiciones con síntomas similares. 

Criterios clínicos de Nueva York para la espondilitis anquilosante

  1. Limitación del movimiento de la columna lumbar en los tres planos: flexión anterior, flexión lateral y extensión.
  2. Antecedentes de dolor o presencia de dolor a nivel dorsolumbar.
  3. Limitación de la expansión torácica a 2,5 cm (1 pulgada) o menos, a nivel del cuarto espacio intercostal.

Se considera una Espondilitis anquilosante definitiva si 

1. Sacroileítis bilateral de grado 3-4 asociada con al menos 1 criterio clínico;

2. Sacroileítis unilateral de grado 3-4 o bilateral de grado 2 asociada con el criterio clínico 1 o con ambos criterios clínicos 2 y 3.

Se considera una espondilitis anquilosante probable si hay una sacroileítis bilateral de grado 3-4 sin ningún signo o síntoma que satisfaga los criterios clínicos.

La historia clínica como prueba de detección de la espondilitis anquilosante

Cinco factores diferencian el dolor de espalda producido por la espondilitis del dolor de espalda inespecífico debido a otras causas. Estos 5 factores son:

  1. Inicio de las molestias de espalda antes de los 40 años.
  2. Inicio insidioso.
  3. Persistencia durante al menos 3 meses.
  4. Asociado a rigidez matutina.
  5. Mejora con el ejercicio.

📰​Cuestionarios e Instrumentos de Evaluación en Espondilitis Anquilosante

A continuación presentamos las herramientas de evaluación recomendadas por la Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS). Además de diferentes medidas de movilidad, función, dolor, fatiga, rigidez o estado global del paciente, también será relevante reflejar la medicación modificadora de la enfermedad, analgésicos, etc. que esté tomando el paciente.

Assessment of SpondyloArthritis International Society ASAS

Movilidad Espinal

🔸​ Test Schober Modificado

El paciente debe estar de pie y erguido. Trace una línea imaginaria que conecte ambas espinas ilíacas posteriores superiores (cerca de los hoyuelos de Venus). Coloque la siguiente marca 10 cm arriba. Luego, el paciente debe inclinarse hacia adelante al máximo y medir la diferencia. Reporte el aumento en centímetros, con una precisión de 0.1 cm. Se registra el mejor de dos intentos.

Test Schober Modificado
Imagen de van der Heijde D, et al. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2017 Jun;76(6):978-991. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210770.

🔸​Test de Flexión Lateral Espinal

Los talones y la espalda del paciente deben descansar contra la pared, sin flexión en las rodillas ni inclinación hacia adelante. Coloque una marca en el muslo, incline el cuerpo hacia un lado sin doblar las rodillas ni levantar los talones, coloque una segunda marca y registre la diferencia. Alternativamente, mida la distancia entre la punta del dedo medio del paciente y el suelo antes y después de inclinarse hacia un lado, y registre la diferencia. Se registra el mejor de dos intentos para la izquierda y la derecha por separado. La media de izquierda y derecha se reporta para la flexión lateral de la columna, en centímetros con una precisión de 0.1 cm.

Test de Flexion Lateral Espinal
Imagen de van der Heijde D, et al. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2017 Jun;76(6):978-991. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210770.

🔸​Test de Occipucio-Pared y Tragus-Pared

Los talones y la espalda del paciente deben descansar contra la pared, con la barbilla en su nivel habitual. El paciente debe hacer el máximo esfuerzo para tocar la cabeza contra la pared. Reporte el mejor de dos intentos en centímetros (por ejemplo, 10.2 cm).

Test de Occipucio Pared y Tragus Pared
Imagen de van der Heijde D, et al. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2017 Jun;76(6):978-991. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210770.

🔸​Test de Rotación Cervical

El paciente se sienta recto en una silla, con la barbilla nivelada y las manos sobre las rodillas. El evaluador coloca un goniómetro en la parte superior de la cabeza, alineado con la nariz. El evaluador pide al paciente que gire el cuello al máximo hacia la izquierda, sigue el movimiento con el goniómetro y registra el ángulo entre el plano sagital y el nuevo plano después de la rotación. Se toma una segunda lectura y se registra la mejor de las dos para el lado izquierdo. El procedimiento se repite para el lado derecho. La media de los ángulos izquierdo y derecho se registra en grados (0–90º).

Test de Rotacion Cervical
Imagen de van der Heijde D, et al. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2017 Jun;76(6):978-991. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210770.

🔸​Test de Expansión torácica

El paciente debe tener las manos descansando sobre la cabeza o detrás de ella. Mida a nivel del cuarto espacio intercostal anterior. Registre la diferencia entre la inspiración y la espiración máximas en centímetros (por ejemplo, 4.3 cm). Reporte el mejor de dos intentos.

Test de Expansion toracica
Imagen de van der Heijde D, et al. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2017 Jun;76(6):978-991. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210770.

Índice BASFI o Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index

El BASFI es una herramienta de evaluación de funcionalidad en pacientes con espondilitis anquilosante que utiliza 10 ítems para ello.

Estos incluyen: ponerse calcetines o medias sin ayuda, inclinarse hacia adelante para recoger un bolígrafo del suelo sin ayuda, alcanzar una repisa alta sin ayuda, levantarse de una silla sin brazos sin usar las manos, levantarse del suelo desde una posición de decúbito supino sin ayuda, estar de pie sin apoyo durante 10 minutos sin molestias, subir 12 a 15 escalones sin usar el pasamanos, mirar por encima del hombro sin girar el cuerpo, realizar actividades físicamente exigentes y llevar a cabo las actividades diarias completas en casa o en el trabajo.

Cuestionario BASFI en castellano

Las respuestas se califican en una escala de 0 a 10, donde 0 representa ninguna dificultad y 10 representa una dificultad extrema. Se obtiene un valor medio de todas las respuestas.

Índice de BASDAI o Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index

Cuestionario BASDAI castellano

El Índice de Actividad de la Enfermedad de la Espondilitis Anquilosante de Bath, o BASDAI por sus siglas en inglés, es una herramienta utilizada para evaluar la actividad de la enfermedad en pacientes con espondilitis anquilosante. Este índice se compone de una serie de preguntas relacionadas con la gravedad de los síntomas, como dolor, rigidez, fatiga y otras manifestaciones de la enfermedad.

Las respuestas se califican en una escala de 0 a 10, donde 0 representa ningún síntoma y 10 representa síntomas extremadamente graves. El BASDAI ayuda a los médicos a evaluar la actividad de la enfermedad y a tomar decisiones sobre el tratamiento en pacientes con espondilitis anquilosante.

Índice BASMI o Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index

El BASMI es una herramienta de evaluación de la movilidad espinal en pacientes con espondilitis anquilosante. Tiene en cuenta 5 medidas: lateroflexión, distancia trago-pared, rotación cervical, índice de Schöber (10 cm) y la distancia intermaleolar. 

En la versión original de 1994 publicado por Jenkinson et al, se asignó a cada uno de los parámetros un valor de 0-2. La suma de todos los valores, da lugar a un resultado de 0-10 que representa la movilidad total.

Indice BASMI version jenkinson 1994

Existen versiones posteriores como la de Van der Heijde et al 2008, el cual convierte los valores de manera lineal para aportar valores de 0-10.

Indice BASMI version Van der Heijde et al 2008

Edmonton Ankylosing Spondylitis Metrology Index o Índice EDASMI

El índice EDASMI (Edmonton Ankylosing Spondylitis Metrology Index) es un índice metrológico menos extendido que el BASMI. Incluye cuatro medidas: 

– rotación cervical

– flexión lumbar lateral

– expansión torácica

– rotación interna de las caderas

Cada una con una puntuación de 0 a 4. El resultado final es la suma de las cuatro medidas, con un rango de 0 a 16, de mejor a peor movilidad. 

La rotación cervical se mide en centímetros con el paciente sentado, marcando el hueco supraesternal y midiendo la distancia al trago derecho al girar la cabeza a la derecha y a la izquierda, obteniendo la diferencia entre ambas mediciones. La flexión lateral lumbar y la rotación de las caderas se miden de manera similar a otros métodos. La expansión torácica se mide a nivel del apéndice xifoides del esternón. Este índice es menos utilizado que el BASMI.

Índice MASES  (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score)

El índice MASES para entesitis en espondilitis anquilosante evalúa 13 sitios específicos del cuerpo: 

a) la articulación costocondral 1 derecha/izquierda

b) la articulación costocondral 7 derecha/izquierda

c) la espina ilíaca anterosuperior derecha/izquierda

d) la cresta ilíaca derecha/izquierda

e) la espina ilíaca posterosuperior derecha/izquierda

f) el proceso espinoso de L5 

g) la inserción proximal del tendón de Aquiles derecha/izquierda

No se realiza una gradación, todos los sitios se puntúan como 0 o 1. El MASES es la suma de todas las puntuaciones de los sitios, con un rango de 0 a 13.

Indice MASES

(Sieper et al., 2009)

Tratamiento recomendado por la evidencia

Según las guías internacionales tales como la European League Against Rheumatism de 2016, la  American College of Rheumatology y la Spondylitis Association of America de 2015 y 2019  (1–3) para el tratamiento de las axSpa (incluyendo sus subtipos “Ankylosing Spndylitis” y “Nonradiographic Axial Spondyloarthritis”) se recomienda de manera contundente la implementación de estrategias de educación terapéutica (curso natural, tratamientos basados en la evidencia y prognosis) (2,3) , promoción de la auto-gestión de la enfermedad (1,3), y la realización de programas domiciliarios de ejercicio terapéuticos individualizados (1–3). 

Aunque los programas de ejercicio se recomiendan en múltiples guías de práctica clínica internacionales para el manejo de la espondiloartritis axial, y presenta una base robusta de evidencia científica, existen limitaciones aún no cubiertas:

– Limitación en la información necesaria para planear un programa de ejercicios

– Limitación en la dosificación

– Problemas en la personalización del programa

– Problemas con la adherencia al ejercicio

Sin ir más lejos, un trabajo publicado en 2022, reportó cifras del 50% de adherencia a programas de ejercicios en pacientes con espondilitis anquilosante (Ma S et al 2022). Es fundamental implementar estrategias que garanticen la cumplimentación de los programas de ejercicios.

​🗝️​10 recomendaciones para preparar un Programa de Ejercicio terapéutico en Espondilitis anquilosante

En base a esta situación, el trabajo de Milner JR et al 2016 “Ejercicio para la espondilitis anquilosante: Una declaración de consenso basada en la evidencia”  condensó la literatura y la opinión de expertos para aportar un marco teórico de trabajo para profesionales de la salud que prescriban ejercicios. Entre los factores incluidos, destacan la seguridad, la evaluación y monitorización constante, la dosificación o la promoción de la adherencia.

Evidencia de ejercicio terapeutico en Espondilitis Anquilosante

La fisioterapia y larehabilitación para la espondilitis anquilosante se basa en un enfoque integral que incluye ejercicios diseñados para mejorar la flexibilidad, fortalecer los músculos y mantener una postura adecuada. A continuación os detallamos las 10  recomendaciones para la prescripción de programas de ejercicio pacientes con Espondilitis Anquilosante.

Recomendación 1️⃣: Evaluación

La prescripción individual de ejercicio debe basarse en una evaluación exhaustiva y reproducible que incluya factores musculoesqueléticos y psicosociales, así como mediciones específicas de la Espondilitis Anquilosante, como la movilidad axial objetiva y la expansión torácica (CBR).

– Índice metrológico de la espondilitis anquilosante de Bath (BASMI) es la medida objetiva de movilidad axial más validada. BASMI se asocia con la calidad de vida, la función física y el estado psicológico.

– La revisión/discusión de imágenes con el equipo médico puede ser indicado para la enfermedad más avanzada.

– La rotación interna de cadera basada en cinta es una medida sensible para evaluar la afectación de la cadera.

– La fuerza, el equilibrio o la función cardiorrespiratoria deben evaluarse según sea necesario.

Recomendación 2️⃣: Seguimiento

Debe realizarse un seguimiento y una retroalimentación suficientes de forma individualizada, para conseguir confianza y competencia con el ejercicio, y para informar de las necesidades cambiantes de prescripción de ejercicio. Esto se recomienda al menos una vez al año, y más a menudo según lo indiquen los síntomas, la función y la movilidad. 

– La retroalimentación, en particular las medidas de movilidad, puede ser importante para la adherencia al ejercicio.

– Las puntuaciones brutas del BASMI son más sensibles a los cambios que las puntuaciones índice.

– En el BASMI, la flexión lateral lumbar es la más sensible a los cambios.

– El Edmonton AS Metrology Index (EDASMI) puede ser útil para el autocontrol de los pacientes.

Recomendación 3️⃣: Seguridad

En todos los aspectos de la prescripción de ejercicio, especialmente para aquellos con una enfermedad más grave o tardía, deben tenerse en cuenta los cambios físicos de la Espondilitis. Entre ellos se incluyen la cantidad de cambios óseos/ankilosis, los cambios en el equilibrio y la movilidad, la osteoporosis y las consecuencias cardiorrespiratorias de la enfermedad (CBR).

– La mayoría de los tipos de ejercicio son seguros para la mayoría de los pacientes. Sin embargo, los siguientes deben evaluarse caso por caso y pueden estar contraindicados en la EA más avanzada: Ejercicio/actividad física de alto impacto (p. ej., deportes de contacto, artes marciales, conducción de vehículos de cuatro ruedas, navegación con mar agitado, atracciones de feria).

– Ejercicios de alta velocidad o muy resistidos, especialmente la flexión/rotación del tronco.

– Ejercicio que suponga un reto excesivo para el equilibrio, la estabilidad postural o la función cardiorrespiratoria (en un entorno no controlado).

– Aumento excesivo de la movilidad de la columna vertebral o de las articulaciones periféricas en caso de anquilosis adyacente Aumento excesivo de la movilidad final tras una artroplastia total de cadera.

Recomendación 4️⃣: Tratamiento de la enfermedad

Los individuos que reciben tratamiento anti-TNFα deben continuar con la prescripción regular de ejercicio, ya que confiere un beneficio adicional al tratamiento anti-TNFα solo (grado B de evidencia)

– En teoría, el ejercicio podría ser un mediador de la inflamación en la EA, pero los resultados de los ensayos han sido contradictorios.

– La estabilización con terapia anti-TNF puede ser una «ventana de oportunidad» para optimizar la movilidad y la forma física.

Recomendación 5️⃣: Ejercicio específico para la Espondilitis – Movilidad

La prescripción individual de ejercicio físico con énfasis en la movilidad de la columna vertebral es primordial para el mejor tratamiento de la Espondilitis. También es esencial mantener la movilidad de las articulaciones periféricas. Esto puede lograrse mediante diferentes enfoques, aunque no podemos recomendar un enfoque sobre otro, por lo que los objetivos individuales deben basarse en los resultados de la evaluación.

Los objetivos de movilidad pueden variar desde el restablecimiento de la amplitud completa de la columna vertebral hasta la recuperación de las articulaciones periféricas.

Recomendación 6️⃣: Ejercicio específico para la EA – otros 

El estiramiento, el fortalecimiento, el estado cardiopulmonar y funcional son componentes importantes que deben incluirse en un programa de ejercicio terapéutico personalizado, con nivel de evidencia A. Existen pruebas preliminares de que el pilates (modificado) y el tai chi, la espirometría incentivada y la reeducación postural global son modalidades eficaces.

Recomendación 7️⃣: Actividad física 

Debe fomentarse la actividad física regular para promover la salud general, el bienestar y los resultados funcionales, con nivel moderado de evidencia. No se ha encontrado ninguna actividad que sea superior.

Las actividades ocupacionales, de transporte y de ocio contribuyen a los niveles totales de actividad física.

La interrupción regular de las actividades sedentarias también debería ser fomentada.

Recomendación 8️⃣: Dosificación 

La frecuencia, la intensidad, la duración y el tipo de ejercicio deben adaptarse a los resultados de la evaluación, los objetivos y el estilo de vida de la persona.

(a) Para los ejercicios de movilidad, estiramiento y posturales, la constancia es el factor más importante. 

(b) Para otros tipos de ejercicio, puede ser necesario modificar las directrices nacionales sobre actividad física. Deben tenerse en cuenta el estadio de la enfermedad, la actividad y la progresión, al tiempo que se busca una eficacia óptima.

Los factores que pueden indicar la modificación de la dosis de ejercicio inicial incluyen el dolor/fatiga, la actividad de la enfermedad y cualquier consecuencia secundaria de la EA (cardiorrespiratoria, anquilosis, osteoporosis, deterioro del equilibrio).

La progresión de la dosis (titulación) debe equilibrar la respuesta respuesta al ejercicio con entrenamiento para el cambio fisiológico.

El ejercicio de movilidad puede incorporarse en descansos regulares de sentado.

Dosis más intensivas a corto plazo pueden ser adecuadas para fines específicos.

Recomendación 9️⃣: Adherencia

Es importante evaluar la adherencia al ejercicio regular, fomentar la motivación y promover la autogestión continuada. Se ha demostrado que los entornos de grupo y la monitorización favorecen la adherencia en la EA.

El uso de tecnología e Inteligencia Artificial, permite potenciar la adherencia y motivación del paciente con su tratamiento. Conoce cómo la IA puede potenciar la adherencia al ejercicio.

Recomendación 🔟: Configuración del ejercicio 

Debe darse prioridad a la preferencia del paciente en la elección del ejercicio, para mejorar la adherencia y optimizar los resultados positivos (CBR). 

La terapia de grupo específica para la EA y el ejercicio en agua caliente pueden ser complementos beneficiosos del programa de ejercicio domiciliario habitual del paciente.

Cuando se dispone de ella, la supervisión del ejercicio parece mejorar la eficacia.

(Millner JR et al 2016)

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    Pablo Rodríguez Sánchez-Laulhé

    PhD Candidate | PT & eHealth Researcher

    Referencias