La tendinopatía de Aquiles es una afección frecuente que puede afectar tanto a personas activas, especialmente aquellas que practican deportes de alto impacto como correr, como a individuos menos activos. Se estima que entre el 6% y el 10% de los corredores experimentan esta condición en algún momento, con una prevalencia a lo largo de la vida que varía según el nivel de actividad: hasta un 52% en corredores de media y larga distancia, un 36% en corredores de distancias cortas, un 24% en atletas en general, y un 6% en la población general.
El adecuado diagnóstico y tratamiento de la tendinopatía de Aquiles es fundamental para mejorar la calidad de vida de quienes la padecen. Sin embargo, en ocasiones en complejo conocer las recomendaciones de la evidencia científica más actual. En este artículo os exponemos en profundidad la terminología, la epidemiología, las claves para una evaluación clínica precisa y los enfoques terapéuticos más efectivos para abordar esta patología del tendón de Aquiles.
Empecemos la casa por el tejado. ¿Cómo debemos mencionar esta patología de la manera más correcta posible? Es frecuente utilizar multitud de términos que incitan a la duda o a malentendidos. Pero esta situación ya se ha abordado en la literatura.
Recientemente, se llegó a un consenso en torno al término más adecuado: tendinopatía de Aquiles. Otros términos que utilizamos frecuentemente en nuestra práctica clínica como tendinitis aquílea o tendinosis han sido desaconsejados debido a que implican procesos biológicos específicos que aún están siendo debatidos en la comunidad científica. Además, pueden inducir a error, sugiriendo que tratamientos como el descanso podrían ser suficientes para la recuperación.
La adopción de un término unificado resulta clave para mejorar la comprensión y el manejo de la enfermedad.
📊Epidemiología y Factores causales
La tendinopatía de Aquiles afecta a un porcentaje significativo de personas activas, en especial a corredores. Se estima que entre el 6% y el 10% de los corredores padecen esta condición en un momento dado.
En términos de prevalencia a lo largo de la vida, el 52% de los corredores de media y larga distancia, el 36% de los corredores de distancias cortas y el 24% de los atletas en general experimentarán esta lesión en algún momento de su vida. Incluso en la población general, alrededor del 6% se ve afectada por la tendinopatía de Aquiles. A pesar de su relación con el deporte, hasta dos tercios de los pacientes diagnosticados no son considerados deportistas.
En cuanto al perfil demográfico, la tendinopatía de Aquiles afecta por igual a hombres y mujeres, con un pico de incidencia entre los 40 y 59 años. Además, la tendinopatía en la porción media del tendón es más común que en la tendinopatía insercional, y aproximadamente uno de cada tres pacientes experimenta síntomas bilaterales.
💡Factores Causales
La tendinopatía de Aquiles es considerada una lesión por sobreuso, lo que significa que la actividad física excesiva y la carga sobre el tendón son factores extrínsecos determinantes. Correr, caminar y saltar son actividades implicadas debido a los altos niveles de fuerza y esfuerzo que el tendón de Aquiles soporta, con cargas que pueden alcanzar hasta cinco o siete veces el peso corporal por zancada.
Además, se ha observado que cambios repentinos en la carga de trabajo o entrenamiento, como un aumento abrupto en el kilometraje de carrera o la introducción de ejercicios en pendiente, pueden exceder la capacidad de adaptación fisiológica del tendón, contribuyendo al desarrollo de la tendinopatía.
Otro factor de riesgo importante es la compresión del tendón de Aquiles en la inserción del calcáneo, especialmente cuando se realiza dorsiflexión del tobillo en rangos extremos, como al correr cuesta arriba. Aunque la compresión por sí sola es poco probable que cause una tendinopatía, es un factor que, combinado con otras condiciones, puede contribuir al desgaste tendinoso. La revisión de los patrones de movimiento deportivos o cotidianos que impliquen dorsiflexión excesiva es fundamental para prevenir esta lesión.
Existen factores intrínsecos que pueden aumentar el riesgo de desarrollar tendinopatía de Aquiles, especialmente entre personas menos activas. Entre estos se incluyen antecedentes de tendinopatía o fracturas en las extremidades inferiores, el uso de antibióticos fluoroquinolona, consumo moderado de alcohol, entrenamiento en condiciones frías y una fuerza reducida de los flexores plantares en pruebas isocinéticas. Estos factores, combinados con la edad avanzada, la actividad física insuficiente y otros aspectos biopsicosociales, pueden influir en la aparición del dolor y la progresión de la lesión.
💥Impacto Clínica de la Tendinopatía de Aquiles
Las personas que sufren de tendinopatía de Aquiles experimentan un impacto significativo en su calidad de vida, especialmente en lo relacionado con la movilidad, las actividades diarias y el dolor. En un estudio reciente de Sleeswijk Visser TSO et al 2021, se observó que el 66% de los participantes reportaron alteraciones en su movilidad, el 50% en sus actividades habituales y el 89% en relación con el dolor o malestar. Sin embargo, solo un pequeño porcentaje (1% y 20%) mencionó impactos en el autocuidado o en niveles de ansiedad/depresión.
Además, el 38% de los participantes indicó una disminución en la productividad laboral, lo que es comparable con el impacto de la osteoartritis moderada de rodilla.
Pero sus implicaciones también afectan a otras esferas de la salud. La reducción de la movilidad, que es una de las consecuencias más comunes de esta condición, puede tener efectos adversos en la salud general, particularmente entre los adultos mayores.
📈Curso Clínico y Evolución Natural de la Tendinopatía de Aquiles
La tendinopatía de Aquiles tiene un curso clínico que varía considerablemente entre los pacientes. En un ensayo clínico, solo el 24% de los pacientes que recibieron una intervención de «esperar y ver» de la porción media del Tendón se recuperaron. Por otro lado, las intervenciones con ejercicios mostraron mejoras promedio de 20 puntos en las escalas de dolor y discapacidad, siendo una mejora clínicamente significativa de 14 puntos. Sin embargo, entre el 44% y el 75% de los pacientes no respondieron adecuadamente a los tratamientos.
Es posible que los síntomas continúen mejorando entre las 12 y 52 semanas, pero rara vez más allá de este período. Aproximadamente el 60% de los pacientes reportan síntomas persistentes a los 5 años, y un 25% todavía los experimenta a los 10 años. Los atletas no son inmunes a la persistencia de los síntomas, así como a la recurrencia y reducción en el rendimiento deportivo. Por ejemplo, en un grupo de corredores, el 5% desarrolló dolor de Aquiles durante el entrenamiento para un evento, y el 32% de los corredores presentaron síntomas persistentes al cabo de 52 semanas.
👉Diagnóstico de la Tendinopatía de Aquiles
El diagnóstico de la tendinopatía de Aquiles se realiza principalmente mediante una historia clínica detallada y una evaluación clínica. Los pacientes suelen señalar el área dolorosa a lo largo de la porción media del tendón (aproximadamente 2 a 6 cm por encima del calcáneo) o en la zona localizada en la parte posterior del calcáneo. La mayoría puede identificar un cambio en su actividad de carga que coincide con el inicio del dolor. La intensidad del dolor generalmente aumenta de manera gradual.
Al principio, los pacientes suelen experimentar síntomas leves, como dolor o rigidez al soportar peso después de un descanso prolongado (lo que se conoce como «rigidez matutina» o «dolor al levantarse») o dolor al comenzar a caminar o correr, que mejora tras unos minutos de actividad («efecto de calentamiento»). A medida que la gravedad de los síntomas progresa, el dolor puede durar varias horas o incluso días después de la actividad, y eventualmente puede volverse constante, limitando severamente las actividades.
Aunque los tests clínicos para la tendinopatía de Aquiles no tienen un valor diagnóstico definitivo, los tests de carga, como las elevaciones de talón o saltos en una pierna, son útiles para reproducir el dolor localizado del tendón, lo que confirma la tendinopatía. Sin embargo, estos tests pueden ser negativos en presentaciones más leves. La palpación de la zona afectada puede revelar engrosamiento o hinchazón del tendón, aunque esta información no siempre es confiable, ya que algunas personas pueden mostrar signos de patología asintomática.
El diagnóstico por imagen tiene limitaciones. Se sabe que muchas personas tienen patología del tendón sin experimentar síntomas (hasta el 45% de los individuos sin dolor presentan anomalías intratendinosas), lo que significa que una imagen anómala no siempre se correlaciona con el dolor o la disfunción. De hecho, basar un diagnóstico solo en imágenes puede llevar a intervenciones innecesarias. Sin embargo, la imagen puede ser útil para confirmar diagnósticos diferenciales o para evaluar casos en los que el tratamiento inicial no ha tenido éxito.
Diagnósticos Diferenciales
Existen diversas condiciones que pueden presentar síntomas similares a los de la tendinopatía de Aquiles, como la deformidad de Haglund, la bursitis retrocalcánea y la paratenonitis, entre otras. Estas afecciones pueden superponerse a la tendinopatía de Aquiles, pero sus síntomas y tratamiento pueden diferir. Por lo tanto, es fundamental una evaluación clínica exhaustiva para descartar estas posibles condiciones y determinar el enfoque adecuado de tratamiento.
Es importante también estar alerta ante la presencia de banderas rojas, como la ruptura del tendón, que aunque es poco frecuente, puede ocurrir en personas con tendinopatía de Aquiles asintomática. Los síntomas de una ruptura incluyen disfunción del flexor plantar y un test de Thompson positivo. En estos casos, la intervención médica inmediata es crucial.
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📋Evaluación de la Tendinopatía de Aquiles
🚦Evaluación de la Tolerancia a la Carga
La evaluación de la tolerancia a la carga en la tendinopatía de Aquiles es crucial para guiar la modificación de la actividad, la prescripción de ejercicios y la progresión del tratamiento. Esta evaluación tiene como objetivo comprender cómo el dolor se comporta durante y después de las actividades que cargan el tendón de Aquiles, permitiendo así un enfoque más preciso en el tratamiento.
Componentes de la Evaluación de Tolerancia a la Carga
- Evaluar la intensidad del dolor autoreportado durante las actividades que implican carga en el tendón de Aquiles. Si el dolor aumenta tras estas actividades, se debe evaluar el tiempo que tarda en regresar a los niveles previos de dolor.
- Evaluar la intensidad del dolor mediante una escala de evaluación del dolor durante una tarea de carga progresiva.
Estos componentes están alineados con los tests de carga utilizados para reproducir el dolor localizado durante el diagnóstico de la tendinopatía. Para la tolerancia a la carga, se sugiere usar escalas numéricas de dolor, donde un dolor de hasta 5 sobre 10 se considera aceptable. Sin embargo, no todos los pacientes prefieren esta escala, por lo que una escala de dolor crónico graduado (por ejemplo, leve, moderado, severo) puede ser más adecuada para enfoques centrados en el paciente.
Es importante recordar que el dolor en la tendinopatía de Aquiles es dependiente de la carga y generalmente la respuesta al dolor es proporcional a la carga, aunque otros factores biopsicosociales también pueden influir en la percepción del dolor.
🧠Factores Biopsicosociales en la Evaluación
El enfoque biopsicosocial es fundamental en la evaluación de la tendinopatía de Aquiles, ya que los factores físicos y psicológicos influyen en la condición y su recuperación. Algunos de estos factores incluyen:
- Limitaciones físicas: Estos incluyen debilidad muscular (especialmente en el músculo sóleo y en la capacidad de ponerse de puntillas), alteraciones biomecánicas y problemas de flexibilidad del músculo de la pantorrilla. Las pruebas de resistencia y fuerza, como las elevaciones de pantorrillas, son esenciales para identificar deficiencias musculares.
- Factores psicológicos: El miedo al movimiento, la falta de autoconfianza en el manejo del dolor y las expectativas de resultados pobres pueden influir en la forma en que los pacientes manejan la tendinopatía. Cuestionarios como la Escala de Kinesiofobia de Tampa pueden ayudar a identificar estos factores.
- Experiencia previa: Es crucial explorar cómo la tendinopatía afecta la calidad de vida del paciente, especialmente en términos de movilidad, relaciones sociales y actividades definitorias de su identidad, como caminar o correr.
En la evaluación, se deben considerar no sólo los aspectos físicos, sino también los aspectos emocionales y sociales que pueden afectar la recuperación.
📏Examen Físico de las Limitaciones del Paciente
Un examen físico completo debe incluir:
- Evaluación de la capacidad muscular del gemelo: Se debe realizar una serie de pruebas que incluyan la resistencia en las elevaciones de pantorrillas, pero también se debe evaluar la fuerza máxima bajo carga, ya que esta suele estar más comprometida que la resistencia.
- Evaluación de la flexibilidad del músculo de la pantorrilla y la amplitud de movimiento del tobillo, específicamente en dorsiflexión, que puede estar restringida en algunos pacientes como una forma adaptativa para reducir la carga sobre el tendón de Aquiles.
- Evaluación de la potencia: Esto se puede evaluar mediante pruebas de salto, como el salto en un solo pie o saltos múltiples. Es importante realizar estas pruebas cuando el dolor sea tolerable para evitar un aumento de los síntomas.
- Es crucial identificar estrategias compensatorias, como el aterrizaje en los pies planos en lugar de usar las puntas de los pies, lo cual puede ser un indicio de que el paciente está evitando cargar el tendón.
Las mediciones de resultados deben estar guiadas por consensos internacionales que incluyen dominios clave para la tendinopatía, como el dolor con la carga, la discapacidad y la evaluación global del cambio. Otras mediciones importantes incluyen:
- Dolor con carga, especialmente en momentos específicos durante la progresión del tratamiento.
- Escalas de discapacidad, como la VISA-A, que se utilizan para evaluar cómo el dolor y la discapacidad afectan la participación en actividades cotidianas, de ocio y deportivas.
- Evaluación psicológica: Si es necesario, también se deben medir aspectos como la autoeficacia ante el dolor o el miedo al movimiento utilizando cuestionarios validados como el Pain Self-Efficacy Questionnaire o la Escala de Kinesiofobia de Tampa.
- La medición del impacto social es otro aspecto clave, ya que la pérdida de relaciones sociales y la incapacidad para participar en actividades que definen al paciente pueden ser consecuencias importantes de la tendinopatía.
✅Consideraciones de Manejo para la Fisioterapia en la Tendinopatía de Aquiles
El manejo de la tendinopatía de Aquiles desde la fisioterapia tiene como objetivo empoderar al paciente para que entienda su condición y sus factores biopsicosociales únicos, permitiéndole gestionar su dolor y recuperación mediante modificaciones en la carga y estrategias de ejercicio. A continuación se describen las consideraciones clave para un manejo efectivo.
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1️⃣Objetivos del Tratamiento Fisioterapéutico Primario
El manejo primario debe centrarse en tres pilares fundamentales:
- Educación: Proporcionar al paciente el conocimiento necesario para entender su condición, los factores que la afectan y las estrategias para gestionarla.
- Ejercicio: Implementar un programa de ejercicios que fomente la recuperación y mejora de la tolerancia a la carga.
- Consejos sobre actividad: Brindar recomendaciones personalizadas sobre cómo modificar las actividades cotidianas y deportivas, asegurando que estas modificaciones no agraven la condición.
El objetivo principal es fomentar la autogestión mediante un enfoque de modificación de carga y ejercicio progresivo, ajustado a la tolerancia individual del paciente. Esto se logra mediante una alianza terapéutica eficaz entre el fisioterapeuta y el paciente, lo cual es crucial para la toma de decisiones compartidas y la comprensión de barreras y facilitadores personales.
2️⃣ Intervenciones Complementarias a los Tratamientos Principales
Además de los tratamientos principales, se pueden considerar varios tratamientos coadyuvantes fisioterapéuticos que ayudan a controlar el dolor y mejorar la recuperación:
- Consejos sobre el uso de hielo o calor: Aunque no todos los enfoques están basados en evidencia, pueden ser útiles para aliviar temporalmente el dolor.
- Vendajes rígidos: Como el vendaje de bajo perfil (low dye), que ayuda a reducir la movilidad del tobillo y puede aliviar el dolor.
- Cuñas para el talón: Con un grosor de entre 0.8 y 1.2 cm, estas pueden reducir la carga sobre el tendón, especialmente en casos de tendinopatía insercional.
- Uso de zapatos adecuados: Se recomienda evitar caminar descalzo o con zapatos planos y usar calzado con un descenso del talón de al menos 8 mm.
En algunos casos, puede ser útil considerar antiinflamatorios no esteroides (AINEs) para el alivio de los síntomas, especialmente si los síntomas son recientes.
Además, si el paciente presenta factores biopsicosociales que influyen en la condición (como la obesidad o factores psicológicos), se puede considerar la inclusión de un equipo multidisciplinario que involucre a otros profesionales de la salud como dietistas, fisioterapeutas especializados en ejercicio o psicólogos.
3️⃣ Educación y Consejos sobre la Enfermedad
La educación sobre la tendinopatía de Aquiles es crucial para lograr una buena adherencia al tratamiento. Las personas que sufren esta condición suelen tener una serie de creencias que deben abordarse:
- Deseo de entender la causa de su dolor y qué está sucediendo con el tendón.
- Miedos sobre la condición, como la preocupación de que el ejercicio pueda empeorar el problema o que haya un riesgo de ruptura del tendón.
- Creencias erróneas, como la idea de que el reposo absoluto es necesario para sanar el tendón.
La educación debe ser individualizada, adaptándose a las necesidades y preocupaciones específicas del paciente. En algunos casos, el uso de recursos multimedia (como videos o sitios web) puede ser útil para reforzar los conceptos de manera clara y accesible.
También se debe proporcionar información sobre lo que constituye un dolor aceptable durante el ejercicio y la actividad, para aliviar los temores de que el movimiento empeore la condición.
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4️⃣ Modificación de la Actividad
La modificación de la actividad es una estrategia clave en el manejo de la tendinopatía de Aquiles. Se deben evitar actividades de alta intensidad que impliquen un ciclo rápido de estiramiento y acortamiento (como correr rápido o subir colinas), especialmente si la tolerancia a la carga está muy comprometida. Algunas recomendaciones incluyen:
- Reducción del volumen de actividad en un 50% cuando sea necesario. Si el dolor es muy alto, puede ser necesario cesar por completo las actividades provocadoras (como el deporte) durante un corto período.
- Es esencial explicar la razón detrás de estas modificaciones, especialmente a los pacientes que se resisten al cambio de la actividad, para que entiendan que reducir la carga puede ayudar en su recuperación. Para aquellos con miedo al movimiento, se puede trabajar en una exposición gradual a la actividad, dentro de límites de dolor aceptables, para mejorar la confianza y reducir el temor.
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5️⃣Estrategias de Cambio de Comportamiento
Implementar estrategias de cambio de comportamiento es esencial para optimizar la autogestión del paciente con tendinopatía de Aquiles. Más allá de un tratamiento físico, abordar aspectos psicológicos y conductuales puede marcar la diferencia en los resultados a largo plazo.
Esto incluye:
- Abordar creencias y expectativas del paciente: Establecer metas compartidas, significativas y realistas permite que el paciente se sienta involucrado y comprometido con su recuperación.
- Estrategias de intención de acción: Utilizar herramientas y recursos que motiven y mantengan el compromiso con los ejercicios y modificaciones de actividad recomendados. En este contexto, plataformas como Rehbody son ejemplos de apoyo integral que combinan personalización y seguimiento dinámico, facilitando que los pacientes se adhieran al plan de tratamiento.
- Proporcionar retroalimentación continua: El seguimiento y la adaptabilidad son clave. Ajustar las recomendaciones según las necesidades individuales, con un enfoque que priorice la comodidad y las preferencias del paciente, fomenta una mayor adherencia y confianza en el proceso.
Estas estrategias no solo mejoran la recuperación física, sino que también potencian la confianza del paciente en su capacidad para gestionar su salud de forma autónoma.
Las herramientas de rehabilitación o fisioterapia remota permiten aportar tratamientos multimodales (como los proporcionados en esta revisión para el tendón de Aquiles) a través de herramientas digitales tan extendidas en la población como apps para smartphones u ordenadores.
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🏋️♀️Ejercicio Terapéutico en la tendinopatía de Aquiles
La tendinopatía de Aquiles a menudo se maneja con programas de ejercicio específicos. Varios ensayos han evaluado diferentes estrategias de ejercicio para tratar esta condición, pero la diversidad de intervenciones y resultados en estos estudios ha dificultado llegar a conclusiones definitivas. A continuación, se presenta un resumen de la evidencia y las estrategias prácticas basadas en la literatura existente.
¿Es superior el ejercicio a un enfoque de «esperar y ver» o placebo?
No hay estudios que hayan comparado directamente el ejercicio con un placebo. Sin embargo, dos ensayos compararon el programa excéntrico de Alfredson con un enfoque de «esperar y ver». La evidencia de estos estudios es de baja a muy baja certeza, mostrando un beneficio modesto del ejercicio sobre el enfoque de «esperar y ver» en el medio plazo. Un análisis de red reciente ha demostrado que el ejercicio, especialmente cuando se combina con tratamientos como la terapia de ondas de choque extracorpóreas (ESWT) o adyuvantes, tiende a ser más efectivo que el enfoque de «esperar y ver» a las 12 semanas.
Programas de ejercicio recomendados
Se han evaluado varios programas de ejercicio para la tendinopatía de Aquiles, siendo los más comunes:
- Programa excéntrico de Alfredson: Se enfoca en la carga excéntrica del tendón de Aquiles.
- Programa de Silbernagel: Implica una progresión de ejercicios para fortalecer el tendón y mejorar su resistencia.
- Programa de resistencia lenta y pesada (HSR): Prioriza el entrenamiento de fuerza lento y controlado para mejorar la capacidad del tendón y los músculos.
La investigación sugiere que los programas de Silbernagel y HSR pueden ofrecer mejores beneficios a largo plazo en comparación con el programa excéntrico tradicional de Alfredson, especialmente en términos de cambios generales en los síntomas.
La literatura está dividida sobre los beneficios del ejercicio excéntrico frente al concéntrico, aunque algunos estudios han mostrado beneficios de baja certeza para la carga excéntrica en el medio plazo (para el alivio del dolor y el cambio global).
Mecanismos del ejercicio en la rehabilitación del tendón
La teoría biomédica detrás del ejercicio para la tendinopatía de Aquiles sugiere que los ejercicios mejoran los resultados a través de efectos mecánicos locales, como:
- Mejora de la curación del tendón: El ejercicio podría estimular la producción de colágeno, promoviendo la reparación del tendón.
- Disrupción de las vías del dolor: Podría reducir el crecimiento neurovascular, un rasgo común en la tendinopatía.
- Fortalecimiento muscular: Mejorar la fuerza muscular puede mejorar la función del tendón, aunque la relación exacta entre el aumento de la fuerza y la reducción del dolor no está completamente comprendida.
Curiosamente, a pesar de los diferentes enfoques de ejercicio, la mayoría de los programas parecen ofrecer mejoras similares en el dolor y la función, lo que indica que factores como la autoeficacia y el miedo al movimiento (por ejemplo, la kinesiofobia) pueden ser mediadores importantes de los resultados del ejercicio. La evidencia reciente sugiere que los ejercicios que causan algo de dolor pueden ser más beneficiosos que los ejercicios sin dolor para mejorar los resultados a largo plazo.
Ejercicio en la Exposición gradual en la rehabilitación
El ejercicio para la tendinopatía de Aquiles puede conceptualizarse como exposición graduada, un proceso estructurado que aumenta la intensidad del ejercicio en función de los niveles de dolor y el miedo al movimiento del paciente. El proceso de rehabilitación generalmente se desarrolla en tres fases:
- Fase 1 – Ejercicios isométricos: Esta fase es útil para pacientes con síntomas intolerables en ejercicios isotónicos. Los ejercicios isométricos pueden proporcionar alivio inmediato del dolor y ayudar a ganar confianza.
- Fase 2 – Ejercicios isotónicos: A medida que el paciente tolera, se progresa a ejercicios isotónicos, donde se introduce carga con movimientos lentos y controlados. Esta fase busca fortalecer el tendón y los músculos.
- Fase 3 – Ciclos estiramiento-acortamiento: Esta fase incluye actividades como caminar o correr, que requieren mayores cargas sobre el tendón y son más desafiantes. La introducción de estas actividades debe ser gradual y basada en la tolerancia del paciente.
Incluso después de la reducción del dolor, algunos pacientes con tendinopatía de Aquiles pueden seguir experimentando deficiencias en la fuerza y potencia del gemelo. Estos déficits podrían contribuir a la recurrencia de la tendinopatía. Las intervenciones dirigidas a mejorar la fuerza del gemelo son fundamentales. Algunas estrategias prácticas incluyen:
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Entrenamiento de resistencia lenta y pesada (por ejemplo, elevaciones de talón sentados con aumento de peso) para aumentar la fuerza.
Entrenamiento de sobrecarga excéntrica, que desafía el tendón mediante el uso de pesos que no se pueden levantar de manera concéntrica, maximizando la adaptación del tejido.
Progresión a ejercicios pliométricos (como saltar, aterrizar y brincar), los cuales desarrollan fuerza reactiva, útil para pacientes que regresan a actividades de alto impacto.
Recomendaciones para los clínicos
Los clínicos deben adoptar un enfoque individualizado al prescribir ejercicios, teniendo en cuenta las preferencias del paciente, su nivel de fitness y sus metas de actividad. Se recomienda un enfoque de exposición graduada, progresando desde ejercicios de baja intensidad (isométricos, isotónicos) hacia actividades más exigentes (ciclos estiramiento-acortamiento, pliometría). Además, el ejercicio debe adaptarse para abordar deficiencias específicas, particularmente en la fuerza y potencia del gemelo.
Los clínicos también deben monitorear la intensidad y progresión del ejercicio utilizando la retroalimentación del paciente (por ejemplo, valoraciones de dolor, escalas de esfuerzo percibido) y ajustar los ejercicios según la respuesta del paciente. Por ejemplo, resistencia lenta y pesada puede ser especialmente útil para aumentar la fuerza, mientras que ejercicios pliométricos ayudan a mejorar la fuerza reactiva. Asegurarse de que se logre una fuerza máxima adecuada antes de progresar a ejercicios de alta intensidad es clave para evitar sobrecargar el tendón.
Al seguir estas pautas, los clínicos pueden ayudar a los pacientes con tendinopatía de Aquiles a lograr mejores resultados, enfocándose en la fuerza, la reducción del dolor y un retorno seguro a la actividad.
⤵️Evidencia sobre tratamientos coadyuvantes al tratamiento primario
Terapia de ondas de choque radial extracorpórea (ESWT): La evidencia de baja certeza sugiere que la ESWT radial, cuando se agrega al ejercicio, puede mejorar el dolor, la discapacidad y los resultados de cambio global a medio plazo. Importante es que los beneficios persisten incluso cuando se usa un placebo como comparador, como se evidenció en uno de los dos estudios revisados. Sin embargo, la evidencia es de baja certeza, y los ensayos grandes comparando esta modalidad con placebo son necesarios.
Al comparar adjuntos con placebo, se observó que la ESWT radial tiene un beneficio comparado con la opción de «esperar y ver» en términos de dolor y discapacidad, pero no se encontraron beneficios con la ESWT focalizada frente a un placebo. Esto resalta la dificultad de explicar los beneficios de la ESWT dada la diferencia en los tipos de modalidades y los comparadores usados.
No hay evidencia suficiente que respalde la adición de otras intervenciones (como terapia láser de bajo nivel [LLLT], férula AirHeel, férula nocturna, acupuntura, masajes de presión, ortesis personalizadas) al ejercicio, ya que la evidencia muestra que no mejoran los resultados en términos de dolor y discapacidad.
Aunque limitada, hay algo de evidencia que sugiere que algunos adjuntos pueden ser alternativas al ejercicio:
- Acupuntura: Hay evidencia de baja certeza que sugiere que la acupuntura podría ser superior al ejercicio en términos de reducción de dolor y discapacidad a corto y medio plazo.
- Cuñas para el talón: La evidencia de muy baja certeza sugiere que las cuñas para el talón podrían ser más beneficiosas que el ejercicio para reducir el dolor y la discapacidad a medio plazo, aunque los beneficios a corto plazo son contradictorios.
- Fisioterapia tradicional (fricciones, ultrasonido): Los resultados de muy baja certeza indican que la fisioterapia tradicional podría ser menos eficaz que el ejercicio, lo que sugiere que no es una alternativa adecuada al tratamiento primario.
- Otras intervenciones: La evidencia sobre otros adjuntos, como la ESWT, la férula nocturna, el AirHeel, los masajes de presión y el ultrasonido, muestra que no hay diferencias significativas en comparación con el ejercicio para la mayoría de los resultados y puntos de tiempo.
A pesar de los beneficios dentro de los grupos para estos adjuntos, los intervalos de confianza de las diferencias entre grupos son amplios, lo que implica que estas intervenciones no deben considerarse equivalentes sin una cuidadosa interpretación de la evidencia. Dado que el ejercicio es un tratamiento más establecido, las mejores alternativas deben ser aquellas que hayan mostrado alguna superioridad sobre el ejercicio.
🦶Tendinopatía de Aquiles Insercional
La evidencia sobre la tendinopatía de Aquiles insercional es mucho más limitada:
En los estudios sobre la adición de tratamientos adjuntos al ejercicio para la tendinopatía insercional de Aquiles, la evidencia es variada. Tres ensayos analizaron el uso de adjuntos con ejercicio y dos compararon adjuntos con ejercicio solo. La terapia manual instrumentada mostró evidencia de baja certeza que sugiere mejoras en el dolor y la discapacidad a medio y largo plazo, pero no a corto plazo. En cuanto a la ESWT, la evidencia de alta certeza indica que no aporta beneficios significativos cuando se combina con ejercicio en comparación con el ejercicio solo. Además, la evidencia de muy baja certeza sugiere que intervenciones como estiramientos, masajes, elevadores bilaterales de talón, férulas nocturnas y los ejercicios excéntricos de Alfredson no ofrecen diferencias significativas en los resultados a medio plazo.
La evidencia sugiere que en la tendinopatía insercional, el ejercicio excéntrico tradicional de Alfredson podría aumentar la compresión en la inserción del tendón y provocar síntomas. Por lo tanto, se recomienda limitar la dorsiflexión del tobillo durante el ejercicio excéntrico, evitando la flexión extrema del tobillo para reducir la presión en el área afectada.
Este enfoque es importante, ya que la evidencia muestra que, aunque la rehabilitación es clave para la tendinopatía insercional, el manejo debe ser más específico debido a los posibles efectos negativos de la dorsiflexión profunda y el aumento de la compresión del tendón.
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Pablo Rodríguez Sánchez-Laulhé
PhD Candidate | PT & eHealth Researcher
Referencias
- Malliaras P. Physiotherapy management of Achilles tendinopathy. J Physiother [Internet]. 2022;68(4):221–37. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jphys.2022.09.010