El dolor lumbar es la principal causa de discapacidad de todo el mundo, y una de las principales causas de consulta médica, incapacidad temporal y reducción de la calidad de vida a nivel global. Su elevada prevalencia y la diversidad de enfoques terapéuticos disponibles hacen necesario un marco común que oriente a los profesionales en la toma de decisiones clínicas.
Las Guías de Práctica Clínica (GPC) ofrecen ese marco. Elaboradas a partir de revisiones sistemáticas de la evidencia científica, permiten estandarizar el abordaje del dolor lumbar y radicular, mejorar la calidad asistencial y reducir la variabilidad clínica. Además, promueven el uso de intervenciones seguras y eficaces, evitando tratamientos obsoletos o innecesarios.
En un entorno sanitario cada vez más exigente, las GPC se consolidan como herramientas fundamentales para mejorar los resultados clínicos, optimizar los recursos disponibles y fomentar la toma de decisiones informadas entre profesionales y pacientes.
A continuación os compartimos 10 guías clínicas para el manejo del dolor de espalda, junto a un breve resumen y enlace al documento original.
¿Qué dicen las Guías de Práctica Clínica sobre el mejor método diagnóstico y tratamiento para el dolor lumbar?
Desde el inicio, se subraya la importancia de una evaluación clínica cuidadosa, especialmente para descartar la presencia de patologías graves (banderas rojas). En ausencia de estas señales de alarma, no se recomienda el uso sistemático de pruebas de imagen, ya que los hallazgos incidentales pueden generar preocupación innecesaria y elevar los costos sin aportar valor al diagnóstico o tratamiento.
Una novedad importante en esta guía es la introducción de la estratificación del riesgo de cronificación. Se propone clasificar a los pacientes en perfiles de bajo, moderado o alto riesgo de síntomas persistentes, en función de una serie de factores pronósticos como: antecedentes de episodios previos de dolor lumbar, intensidad del dolor, presencia de dolor en la pierna, limitaciones funcionales importantes, salud general deteriorada, factores psicosociales (como estrés, depresión o miedo al movimiento), y aspectos laborales. Esta clasificación permite adaptar el tratamiento a las necesidades reales de cada persona.
En cuanto a las intervenciones, se prioriza un enfoque activo centrado en la rehabilitación personalizada. El ejercicio es el eje principal del tratamiento, especialmente para quienes tienen riesgo moderado o alto de cronificación, aunque también puede ser útil en casos de bajo riesgo, mediante instrucciones claras para ejercicios autónomos. No se favorece un tipo de ejercicio en particular: la elección debe responder a las preferencias, capacidades del paciente y experiencia del profesional. La terapia en grupo puede ser una buena opción de seguimiento para pacientes con mayor riesgo, ayudando a mejorar la eficiencia y reducir costos.
Respecto a la terapia manual, pueden considerarse movilizaciones o manipulaciones articulares en casos de LBP con características mecánicas (como rigidez o tensión muscular), siempre como complemento al ejercicio, no como tratamiento principal. En cambio, estas técnicas no se recomiendan en pacientes con LRS debido al riesgo de efectos adversos. En general, sus beneficios son modestos y la calidad de la evidencia es limitada.
La educación del paciente y las intervenciones de tipo conductual también ocupan un lugar destacado en esta guía. Todos los pacientes con LBP deberían recibir información clara, coherente y adaptada a lo largo del proceso terapéutico. Esta información debe explicar la naturaleza común del dolor lumbar, su buen pronóstico en la mayoría de los casos, la posibilidad de recurrencias y la importancia de mantenerse activo. Es fundamental evitar un lenguaje alarmista o términos que generen miedo, como “desgaste” o “degeneración”, y se recomienda usar el término “LBP” en lugar de “dolor no específico”.
Para pacientes con alto riesgo (perfil 3), especialmente aquellos con miedo al movimiento o pensamientos catastróficos, se recomienda incluir educación sobre el dolor con un enfoque biopsicosocial más profundo. Las terapias orientadas al comportamiento, como la exposición gradual al movimiento o el trabajo sobre creencias disfuncionales, pueden complementar eficazmente el tratamiento fisioterapéutico, sobre todo cuando los factores psicosociales son predominantes. Se enfatiza la importancia de que los fisioterapeutas estén formados en estas estrategias para poder aplicarlas de forma adecuada.
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2. Guía de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre el manejo no quirúrgico del dolor lumbar primario crónico (DLPC) 2023
La guía de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre el manejo no quirúrgico del dolor lumbar primario crónico (DLPC) ofrece una serie de recomendaciones diseñadas para aplicarse en contextos de atención primaria y comunitaria, especialmente en países de ingresos bajos y medianos.
La OMS propone un enfoque integral, centrado en la persona, que tenga en cuenta tanto los aspectos físicos como los factores psicológicos y sociales que influyen en la experiencia del dolor. Se hace hincapié en la necesidad de una atención equitativa, empática y coordinada, evitando el uso de lenguaje estigmatizante y fomentando la toma de decisiones compartida. En la evaluación inicial, se destaca la importancia de detectar posibles «banderas rojas» que puedan indicar patologías graves, desaconsejando el uso rutinario de estudios por imagen si no hay signos de alarma.
En cuanto al tratamiento, la guía apoya de forma condicional una variedad de intervenciones no farmacológicas y activas, aunque aclara que la evidencia sobre su eficacia es, en muchos casos, de baja o muy baja calidad. Entre las opciones recomendadas se incluyen:
- Educación estructurada sobre el dolor y su manejo.
- Programas de ejercicio diseñados específicamente para el paciente.
- Terapias de punción.
- Terapia manipulativa espinal (TME).
- Masoterapia terapéutica.
- Intervenciones psicológicas como la terapia cognitivo-conductual (TCC) y la terapia operante.
- Modelos de atención multidisciplinarios que integren componentes físicos, psicológicos y sociales.
La elección de estas intervenciones debe personalizarse, considerando las necesidades y preferencias del paciente, así como el contexto clínico. La guía también recomienda, como buena práctica, el uso de ayudas técnicas para la movilidad cuando estén justificadas tras una evaluación centrada en la persona.
En contraste, la OMS desaconseja de forma condicional una serie de tratamientos debido a la falta de evidencia clara o a un perfil riesgo-beneficio desfavorable. Entre ellos se incluyen:
- Terapias físicas pasivas, como la tracción, el ultrasonido terapéutico, la TENS y los soportes lumbares.
- Tratamientos farmacológicos, como los opioides (por riesgo de dependencia y sobredosis), antidepresivos tricíclicos y SNRI, anticonvulsivos, relajantes musculares, glucocorticoides y anestésicos locales en tejidos blandos.
- Remedios naturales, como el harpagofito, el sauce blanco y otras preparaciones herbales específicas.
En cuanto a otros tratamientos como el paracetamol, las benzodiacepinas, preparados de cannabis, pérdida de peso no farmacológica y productos herbales diversos (como árnica brasileña o jengibre), la guía no emite recomendaciones concretas, ya sea por falta de estudios confiables o porque los datos disponibles no permiten establecer un beneficio claro frente a los riesgos.
3. Guía Multidisciplinaria Neerlandesa de Salud Ocupacional en Dolor Lumbar y Síndrome Radicular Lumbosacro de 2022
A diferencia de otras guías clínicas, que suelen enfocarse en el alivio del dolor y la recuperación funcional, esta propuesta holandesa pone el acento en facilitar el retorno al trabajo como uno de los objetivos centrales del manejo. Para ello, fue desarrollada por un grupo multidisciplinario y se basa en una revisión sistemática de la literatura científica, utilizando el enfoque GRADE para evaluar la calidad de la evidencia. Las recomendaciones varían entre «aconsejar» (cuando la evidencia es alta o moderada) y «considerar» (cuando es baja o muy baja), aunque siempre se contempla la flexibilidad clínica según las preferencias del paciente y el juicio profesional.
Uno de los pilares de esta guía es el modelo de atención escalonada orientado al trabajo. Desde el inicio del cuadro, se aconseja al paciente:
- mantenerse activo, con apoyo informativo,
- adaptación temporal de la carga laboral y una reincorporación progresiva al trabajo basada en el tiempo, no en la intensidad del dolor.
La guía subraya la importancia de realizar una evaluación temprana de los factores de riesgo laborales (como posturas forzadas, levantamiento repetitivo o exposición a vibraciones) y de los factores pronósticos individuales (como dolor intenso, miedo al movimiento, pensamiento catastrófico o baja autoeficacia), ya que estos pueden afectar negativamente el retorno laboral.
En términos de prevención, se recomienda combinar educación con programas de ejercicio físico, junto con estrategias para reducir la carga biomecánica en el entorno laboral, como una mejor técnica de levantamiento de cargas y la disminución de la exposición a vibraciones.
Si la participación laboral no mejora dentro de las primeras seis semanas, se deben considerar intervenciones adicionales, seleccionadas en función de los factores identificados. Las opciones incluyen:
- fisioterapia o programas de ejercicio para problemas físicos,
- intervenciones intensivas en el lugar de trabajo para riesgos laborales,
- terapia cognitivo-conductual (TCC) para problemas psicosociales o pacientes con alto riesgo de cronicidad.
Si a las 12 semanas no se ha logrado una recuperación satisfactoria, la guía sugiere iniciar rehabilitación ocupacional multidisciplinaria, idealmente con un enfoque vocacional, especialmente si persisten barreras psicosociales para el retorno al trabajo.
También se abordan recomendaciones para el manejo perioperatorio en pacientes con indicación quirúrgica por LRS, subrayando la necesidad de movilización temprana y ejercicio intensivo para favorecer una reincorporación laboral rápida.
4. Guía de Práctica Clínica y Atención para Dolor lumbar con o sin Dolor Radicular de la Autoridad Nacional de Salud de Francia (FNAH) de 2021
Estas directrices surgen ante la necesidad de homogeneizar el abordaje de una de las principales causas de discapacidad global y una condición de alto costo sanitario, actualizando las recomendaciones francesas previas con la evidencia más reciente.
Uno de los principales objetivos es reducir la variabilidad en la práctica clínica, como el uso excesivo de imágenes diagnósticas —por ejemplo, hasta un 50% de los casos en Francia— a pesar de su utilidad limitada, o la tendencia a prescribir tratamientos farmacológicos y pasivos por encima de intervenciones activas como el ejercicio, considerado el tratamiento de primera elección para el LBP crónico.
Estas directrices están dirigidas a profesionales de atención primaria (médicos generales y fisioterapeutas), así como a especialistas y otros actores del sistema de salud. Introducen conceptos clave para favorecer una intervención más temprana y efectiva, especialmente en casos con riesgo de cronificación. Se proponen nuevas definiciones clínicas, como “reagudización aguda del LBP”, “LBP con riesgo de cronicidad” (menos de tres meses de evolución pero con factores de riesgo psicosociales o “banderas amarillas”), y “LBP recurrente” (recurrencias dentro de un año), con el fin de concebir el dolor lumbar como una afección dinámica que requiere prevención secundaria.
Se recomienda utilizar el término “LBP común” en lugar de “LBP no específico”, por ser más comprensible y aceptable para los pacientes. El enfoque de manejo debe ser biopsicosocial, centrado en el paciente y con una toma de decisiones compartida, teniendo en cuenta la experiencia individual y el impacto del dolor en todas sus dimensiones (física, emocional, social y ocupacional).
En cuanto al tratamiento, se priorizan las intervenciones activas y no farmacológicas. La actividad física se considera fundamental tanto para la evolución favorable como para la prevención de recurrencias.
En pacientes con dolor crónico o riesgo de cronicidad, se recomienda la fisioterapia centrada en el ejercicio terapéutico, adaptado y supervisado, con participación activa del paciente. Las terapias pasivas no deben utilizarse de forma aislada.
Técnicas manuales (como manipulaciones o movilizaciones) y abordajes psicológicos (como la terapia cognitivo-conductual) pueden considerarse solo como parte de un tratamiento multimodal que incluya ejercicio. Para casos persistentes con factores psicosociales importantes o en los que las intervenciones activas han fallado, se recomienda un programa de rehabilitación multidisciplinario.
Respecto al uso de imágenes diagnósticas, se desaconseja su empleo rutinario en reagudizaciones sin signos de alarma (“banderas rojas”). En el contexto de LBP crónico, se considera apropiada la resonancia magnética —o la tomografía si existe contraindicación— únicamente si se planifica una intervención invasiva.
En el manejo farmacológico,
- el uso de analgésicos como paracetamol o AINEs está indicado solo de forma sintomática y a corto plazo.
- Los opioides deben reservarse para situaciones donde otras opciones han fallado o están contraindicadas, siempre en dosis mínimas y por periodos breves, debido a los riesgos asociados.
- Los antidepresivos y gabapentinoides no están recomendados para LBP agudo, aunque podrían considerarse en casos crónicos con componente neuropático.
Otras intervenciones como la tracción lumbar, ultrasonido terapéutico, ortesis plantares, relajantes musculares o técnicas como la acupuntura y la punción seca no se recomiendan de forma rutinaria, por falta de eficacia demostrada o por un perfil riesgo-beneficio desfavorable.
5. Guía Nacional Belga sobre el manejo del dolor lumbar y el dolor radicular de 2020
El enfoque inicial debe centrarse en descartar causas graves (las llamadas “banderas rojas”) mediante una evaluación clínica detallada. Aunque por sí solas estas señales de alerta no son muy precisas, al combinarse aumentan significativamente la probabilidad de detectar patologías serias. También se recalca que no se deben hacer pruebas de imagen de forma rutinaria si no hay sospechas fundadas, ya que esto puede generar ansiedad innecesaria y costos sin aportar beneficios claros. Por primera vez, la guía propone un modelo de estratificación del riesgo de cronificación, lo que permite adaptar el tratamiento: apoyo básico para quienes tienen bajo riesgo y abordajes más intensivos para quienes tienen un mayor riesgo de que el problema se prolongue.
En cuanto al tratamiento no farmacológico,
- Se promueve una actitud activa desde el principio con un plan de rehabilitación personalizado para cada paciente.
- Se recomienda dar información clara y alentar a las personas a mantenerse activas, incluyendo el ejercicio físico regular. El plan de ejercicio debe adaptarse a las capacidades, necesidades y preferencias individuales.
- La terapia manual o el apoyo psicológico pueden sumarse como parte de un programa de ejercicio supervisado.
- También es fundamental facilitar el retorno al trabajo o a las actividades cotidianas lo antes posible.
- La guía desaconseja varias intervenciones pasivas como el uso de cinturones, plantillas, tracción, ultrasonido, TENS o cirugía de reemplazo discal, debido a la falta de evidencia o una mala relación entre beneficios y riesgos.
En los casos de alto riesgo de cronificación, se sugiere una rehabilitación multidisciplinaria que combine aspectos físicos y psicológicos.
En lo farmacológico, hay varios cambios importantes respecto a enfoques anteriores.
- El paracetamol deja de ser la primera opción y no se recomienda su uso como único tratamiento.
- Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) pueden considerarse, pero con precaución: se aconseja usar la dosis mínima efectiva durante el menor tiempo posible, valorar los riesgos individuales y, si hace falta, acompañarlos con protección gástrica. A pesar de su uso extendido, su beneficio real es modesto y existen riesgos asociados. En casos agudos donde los AINEs no funcionan o no pueden usarse, podrían considerarse opioides débiles, aunque su uso prolongado o en dolor crónico no se recomienda por la baja eficacia y el riesgo de dependencia.
- En algunos casos de dolor crónico, ciertos antidepresivos como los tricíclicos o los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) pueden ser útiles, pero no los ISRS.
- Los anticonvulsivantes solo se consideran si hay dolor neuropático.
En general, las opciones farmacológicas deben evaluarse con precaución, ya que la evidencia es débil y los riesgos no son menores.
La guía no recomienda las inyecciones espinales para el dolor lumbar, aunque las epidurales pueden considerarse en casos de dolor radicular agudo intenso. También se puede valorar el uso de radiofrecuencia para el dolor lumbar crónico asociado a las articulaciones facetarias, bajo criterios muy específicos.
En cuanto a las opciones quirúrgicas,
- La fusión espinal no muestra beneficios claros y solo debería considerarse en casos muy seleccionados, dentro de un enfoque multidisciplinario y con registro sistemático de información.
- La descompresión quirúrgica puede valorarse en pacientes con ciática persistente (más de 6 a 12 semanas) cuando el tratamiento conservador ha fallado y los estudios de imagen coinciden con los síntomas.
- La artroplastia discal, por su parte, no está recomendada.
6. Guía de Práctica Clínica “Intervenciones para el Manejo del Dolor Lumbar Agudo y Crónico: Revisión 2021” elaborada por la Academy of Orthopaedic Physical Therapy de la American Physical Therapy Association (APTA)
Y su resumen: https://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2021.0507
Esta actualización de la versión de 2012 reúne la evidencia más reciente para orientar a los fisioterapeutas en el uso de intervenciones efectivas. El propósito es claro: ayudar a aliviar el dolor, mejorar la función y reducir la discapacidad en personas con dolor lumbar agudo (menos de seis semanas de evolución) o crónico, incluidos aquellos con dolor irradiado a las piernas, adultos mayores y pacientes después de cirugía.
En cuanto al ejercicio, la guía ajusta sus recomendaciones según el tipo y duración del dolor. Para el dolor lumbar agudo:
- Se puede recurrir a ejercicios específicos, especialmente aquellos que activan los músculos del tronco.
- Si hay dolor en las piernas, se pueden añadir ejercicios de fortalecimiento y resistencia para aliviar síntomas y mejorar la capacidad funcional.
Para el dolor lumbar crónico, las recomendaciones son más sólidas:
- Se aconseja implementar programas de ejercicio estructurado que incluyan fortalecimiento del tronco, entrenamiento aeróbico, ejercicios acuáticos, actividades generales y estrategias multimodales.
- También pueden considerarse ejercicios de control del movimiento o movilidad del tronco.
- En el caso de adultos mayores, el ejercicio general también resulta beneficioso.
- Sin embargo, la evidencia no señala que un tipo de ejercicio sea claramente superior a otro.
Respecto a la terapia manual y otras técnicas complementarias, la guía proporciona indicaciones específicas.
Para el dolor lumbar agudo:
- Se recomienda el uso de movilizaciones articulares (con o sin impulso) para reducir el dolor y mejorar la funcionalidad.
- Técnicas como el masaje o la movilización de tejidos blandos pueden ser útiles para aliviar el dolor a corto plazo.
En pacientes con dolor lumbar crónico:
- Estas mismas técnicas continúan siendo recomendadas, tanto si hay dolor lumbar aislado como si se acompaña de dolor en las piernas.
- Se puede considerar el uso de punción seca como parte de un enfoque combinado, y la movilización neural puede ser útil para aliviar síntomas a corto plazo en pacientes con dolor irradiado.
- La guía es clara al desaconsejar la tracción mecánica en casos de dolor lumbar crónico con dolor en las piernas, ya que no se ha demostrado un beneficio adicional frente a otras intervenciones.
La guía también aborda la utilidad de los sistemas de clasificación y la educación del paciente como herramientas fundamentales para personalizar el tratamiento.
En dolor agudo:
- Los fisioterapeutas pueden utilizar modelos como la Clasificación Basada en el Tratamiento (TBC) y considerar también el enfoque de Diagnóstico y Terapia Mecánica (MDT).
- Para el dolor crónico, pueden usarse MDT, sistemas de estratificación de riesgo como STarT Back, la clasificación por patoanatomía, TBC, la Terapia Funcional Cognitiva (CFT) o la clasificación por disfunción del sistema de movimiento (MSI).
Sin embargo, no hay evidencia concluyente que indique que un sistema de clasificación sea superior a otro.
En cuanto a la educación, en el dolor agudo se recomienda una estrategia activa:
- explicar el curso generalmente favorable del dolor lumbar,
- enseñar técnicas de autocuidado
- abordar los factores biopsicosociales.
En casos crónicos, la educación debe combinarse con otras intervenciones como el ejercicio o las terapias manuales, y no utilizarse como única medida. Actividades como yoga, Pilates, estiramientos o entrenamiento de fuerza son preferibles frente a estrategias educativas aisladas.
En pacientes postoperatorios (tras descompresión o discectomía), se recomienda brindar información general sobre precauciones y retorno progresivo a la actividad física.
7. Guía de Práctica Clínica del Departamento de Asuntos de Veteranos y el Departamento de Defensa (VA/DoD) de Estados Unidos
Esta guía fue desarrollada por un panel de expertos multidisciplinarios para proporcionar una revisión integral de los tratamientos, evaluar la calidad de la literatura y la seguridad y eficacia de las intervenciones. Se enfoca en adultos mayores de 18 años con LBP agudo, subagudo o crónico, con o sin síntomas neurológicos, que son elegibles para atención dentro de los sistemas de atención médica del VA o DoD.
En cuanto a la evaluación inicial, se destaca la importancia de una historia clínica detallada y un examen físico completo como base para la toma de decisiones. Se recomienda estar especialmente atentos a signos de alarma que podrían indicar condiciones más graves, como déficits neurológicos progresivos, fiebre, inmunosupresión, uso de drogas intravenosas, antecedentes de cáncer o traumatismos recientes, donde se sugiere realizar estudios de imagen y pruebas de laboratorio apropiadas. Por el contrario, para pacientes con dolor lumbar agudo sin señales de alarma ni déficits neurológicos, no se recomienda hacer estudios de imagen de forma rutinaria, ya que podrían estar asociados con peores resultados, un mayor uso de opioides y costos más elevados.
También se sugiere evaluar factores psicosociales que puedan influir en el pronóstico y considerar herramientas de evaluación como el cuestionario STarT Back o el de Orebro, aunque la evidencia sobre su capacidad para predecir resultados clínicos aún es limitada. Por otro lado, no hay evidencia suficiente que respalde el uso de maniobras físicas específicas para diagnosticar el dolor originado en las articulaciones facetarias, sacroilíacas o en casos de radiculopatía lumbar.
Respecto a las terapias no farmacológicas, la guía recomienda:
- La terapia cognitivo-conductual para el dolor crónico.
- Los programas de ejercicio estructurados dirigidos por profesionales (como ejercicios aeróbicos, en el agua, Pilates o Tai Chi).
- La movilización o manipulación espinal en casos de dolor lumbar crónico.
En cambio, no hay evidencia suficiente para apoyar o rechazar de forma definitiva otras opciones como la educación en neurociencia del dolor, el autocuidado con tecnología, la reducción del estrés basada en mindfulness (MBSR), el uso de fajas lumbares, tracción mecánica, acupresión auricular, yoga, qi gong, ventosas, terapia con láser, TENS o ultrasonido.
En el ámbito farmacológico y de tratamientos invasivos no quirúrgicos, se sugiere:
- El uso de AINEs y duloxetina para el dolor lumbar crónico, aunque se advierte sobre posibles efectos adversos y una evidencia limitada en cuanto a su efectividad.
Por el contrario, no se recomienda el uso de relajantes musculares no benzodiazepínicos, acetaminofén, opioides, corticosteroides sistémicos ni anticuerpos monoclonales debido a la falta de beneficios sostenidos y a los riesgos asociados. Las benzodiazepinas están especialmente desaconsejadas por su falta de eficacia en el dolor agudo y su perfil de riesgo elevado.
Entre las intervenciones invasivas no quirúrgicas, se sugiere:
- Considerar la ablación por radiofrecuencia (RFA) de las ramas mediales lumbares o laterales sacras en pacientes con dolor crónico, dado que puede ofrecer alivio del dolor
No se recomienda el uso de inyecciones de esteroides en las facetas ni los bloqueos terapéuticos con esteroides. También se desaconseja la estimulación de la médula espinal (SCS), ya que los beneficios no superan los riesgos de un procedimiento quirúrgico complejo.
Finalmente, no hay suficiente evidencia para emitir recomendaciones claras sobre el uso de gabapentina, pregabalina, antidepresivos tricíclicos, tratamientos tópicos, suplementos (nutricionales, herbales o homeopáticos), cannabis o cannabinoides, inyecciones en la articulación sacroilíaca ni ortobiológicos como el PRP o las células madre.
🔎 Hemos hablado previamente de cómo podemos potenciar el empoderamiento del paciente mejorar su capacidad de autocuidado de la enfermedad en 10 puntos
8. Síntesis de las recomendaciones nacionales de la Autoridad de Salud de Dinamarca (DHA) 2017
Este documento resume las directrices clínicas nacionales para el tratamiento no quirúrgico del dolor lumbar de aparición reciente (menos de 12 semanas) y la radiculopatía lumbar, desarrolladas por Mette Jensen Stochkendahl et al. en 2017. Elaboradas por dos grupos multidisciplinarios bajo la supervisión de la Autoridad de Salud de Dinamarca (DHA), las guías están fundamentadas en el enfoque GRADE y tienen como propósito mejorar el manejo de estas condiciones. Están dirigidas a profesionales del ámbito de atención primaria, incluidos médicos generales, fisioterapeutas, quiroprácticos y especialistas.
Las guías promueven un enfoque integral y centrado en el paciente. Se recomienda que el tratamiento del dolor lumbar (LBP) y la radiculopatía lumbar (LR) comience con:
- La educación del paciente, ofreciendo información sobre el pronóstico, la identificación de señales de alarma y el consejo de mantenerse activo.
- Cuando se requieren intervenciones adicionales, se sugiere proporcionar educación individualizada, especialmente útil en pacientes con miedo al movimiento o comportamientos de evitación.
- También se recomiendan diversas formas de ejercicio supervisado y terapia manual espinal, como la movilización y la manipulación articular, con el objetivo de empoderar al paciente y fomentar su participación activa en la recuperación.
En cuanto a las intervenciones no recomendadas, la guía desaconseja el uso rutinario de estudios de imagen (resonancia magnética o rayos X) en pacientes con LBP o LR de aparición reciente, dado que la evidencia no demuestra beneficios claros y existen riesgos como la exposición innecesaria a radiación o el sobrediagnóstico.
En relación con los tratamientos farmacológicos para LBP agudo, no se formularon recomendaciones específicas para LR, pero se enfatiza que el paracetamol, los AINEs y los opioides muestran una efectividad limitada a corto plazo, mientras que estos últimos se asocian con riesgos significativos de efectos adversos y uso prolongado. La acupuntura no se recomienda para ninguna de las dos condiciones debido a la baja certeza de su efectividad.
Asimismo, la guía recomienda evitar la oferta sistemática de tratamientos “dirigidos” que carecen de respaldo empírico.
En el caso de la LR, se desaconsejan las inyecciones extraforaminales de glucocorticoides por su efecto clínico limitado y certeza muy baja. Sin embargo, se aconseja la derivación a cirugía en un plazo de 12 semanas para pacientes con LR que presentan dolor severo y discapacidad significativa persistente, a pesar del tratamiento conservador.
Finalmente, las directrices subrayan que muchas recomendaciones se basan en evidencia de calidad baja o moderada, o en el consenso de expertos, lo que refleja una notable escasez de evidencia sólida sobre la eficacia de intervenciones frecuentemente utilizadas. Ante esta limitación, se destaca la importancia de considerar los valores y preferencias del paciente al tomar decisiones clínicas.
Además, se enfatiza la necesidad urgente de aumentar la investigación clínica, especialmente en el manejo no quirúrgico de la radiculopatía lumbar, para fortalecer futuras recomendaciones.
9. Guía NICE 2020 para el Dolor Lumbar y Ciática
La guía NICE sobre dolor lumbar y ciática en personas mayores de 16 años ofrece recomendaciones prácticas para el manejo de estas condiciones, abarcando opciones físicas, psicológicas, farmacológicas y quirúrgicas. El objetivo es proporcionar un enfoque integral que se adapte a las necesidades individuales del paciente y favorezca una atención segura y efectiva.
Durante la evaluación inicial, se resalta la importancia de descartar causas graves, como cáncer, infecciones, traumatismos o enfermedades inflamatorias, sobre todo cuando los síntomas son recientes o han cambiado. La guía sugiere usar herramientas de evaluación como la STarT Back, desde el primer contacto con el paciente, para orientar la toma de decisiones y adaptar el tratamiento según el nivel de riesgo. Esto permite ofrecer un enfoque más simple a quienes tienen buen pronóstico, y uno más intensivo para los casos complejos. También se recomienda no solicitar pruebas de imagen de forma rutinaria.
Respecto a los tratamientos no farmacológicos, la guía:
- Promueve activamente el autocuidado: se alienta a los pacientes a mantenerse activos y continuar con sus actividades diarias.
- Se recomienda la participación en programas de ejercicio grupal (como aeróbico, mente-cuerpo, biomecánico o combinaciones de estos).
- La terapia manual (como masajes, movilizaciones o manipulaciones) pueden considerarse, pero solo dentro de un plan de tratamiento que también incluya ejercicio y, en algunos casos, terapia psicológica.
- Las intervenciones psicológicas basadas en un enfoque cognitivo-conductual se valoran como parte de un paquete integral junto con el ejercicio.
Por el contrario, se desaconsejan intervenciones como el uso de fajas o corsés, plantillas, calzado especial, tracción, acupuntura, ultrasonido, TENS, PENS y terapia interferencial. También se recomienda apoyar el retorno al trabajo o a la rutina habitual lo antes posible.
En cuanto al tratamiento con medicamentos, la guía establece límites claros.
Para la ciática:
- No se deben utilizar gabapentinoides, otros antiepilépticos, corticoides orales ni benzodiacepinas, ya que no ofrecen beneficios claros y pueden causar daños.
- Los opioides tampoco se recomiendan para la ciática crónica.
- Los AINEs se pueden considerar, pero con precaución: se aconseja usarlos en la menor dosis efectiva y durante el menor tiempo posible debido a sus efectos secundarios.
Para el dolor lumbar sin ciática:
- También se pueden usar AINEs siguiendo estas mismas precauciones.
- Los opioides débiles, con o sin paracetamol, se podrían considerar solo en casos agudos y cuando los AINEs no sean una opción viable.
- No se recomienda el uso exclusivo de paracetamol, ni el uso habitual de opioides para el dolor lumbar agudo o crónico.
- Tampoco se aconsejan los antidepresivos (tricíclicos o inhibidores de recaptación de serotonina o noradrenalina), los gabapentinoides ni otros antiepilépticos.
En cuanto a las opciones invasivas, la guía:
- Desaconseja las infiltraciones espinales para el dolor lumbar.
- La ablación por radiofrecuencia se puede considerar en ciertos pacientes con dolor lumbar crónico, siempre que otras terapias hayan fracasado, que el origen del dolor esté bien localizado en el nervio de la rama medial, y que el paciente haya respondido positivamente a un bloqueo diagnóstico.
Para casos de ciática aguda y severa, se pueden valorar las inyecciones epidurales con anestésicos y corticoides.
En cuanto a la cirugía, la descompresión espinal es una opción válida para la ciática cuando el tratamiento conservador no ha dado resultados y la imagen radiológica concuerda con los síntomas. Sin embargo, la fusión espinal solo debería considerarse dentro de ensayos clínicos, y la artroplastia discal no se recomienda para el tratamiento del dolor lumbar.
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10. Guía clínica «Manejo integral en rehabilitación del dolor lumbar inespecífico» 2019 por CENETEC y SNDIF de México
La guía clínica “Manejo integral en rehabilitación del dolor lumbar inespecífico”, publicada en 2019 por el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC) y coordinada por el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (SNDIF), establece recomendaciones basadas en evidencia para el abordaje del dolor lumbar inespecífico en adultos de 18 a 59 años.
El objetivo de la guía es ofrecer un referente nacional para la toma de decisiones clínicas con el fin de reducir el dolor, mejorar la función, prevenir recaídas y disminuir tanto los costos asociados a la atención médica como los días laborales perdidos. La elaboración siguió una metodología rigurosa con revisión sistemática de la literatura y evaluación crítica de la evidencia mediante la escala SIGN, contando con la participación de un grupo multidisciplinario de expertos libres de conflictos de interés.
En el ámbito farmacológico:
- La guía recomienda con firmeza el uso de AINEs como tratamiento de primera línea tanto para el dolor lumbar agudo como crónico, reconociendo su efectividad en la reducción del dolor y la mejora funcional.
- Se sugiere preferir los inhibidores selectivos de COX-2 por su menor riesgo gastrointestinal, aunque la elección debe individualizarse según el perfil clínico del paciente (evaluando riesgos gastrointestinales vs. cardiovasculares).
- En contraste, el paracetamol no se recomienda para uso rutinario, debido a evidencia de alta calidad que muestra efectos equivalentes al placebo y una mayor incidencia de alteraciones hepáticas.
- El uso de opioides, incluyendo el tramadol, no se considera de primera línea debido a su perfil de seguridad desfavorable y altas tasas de abandono; el tramadol podría evaluarse con precaución como segunda opción. Los opioides potentes no deben utilizarse de forma rutinaria en el manejo del dolor lumbar inespecífico agudo.
Respecto a las intervenciones físicas:
- La guía desaconseja el reposo en cama, promoviendo en su lugar la activación temprana y progresiva.
- El ejercicio terapéutico constituye una piedra angular del tratamiento e incluye modalidades como la estabilización lumbar (CORE), el método McKenzie, ejercicios propioceptivos y terapia acuática. Estas deben ser prescritas y supervisadas por profesionales certificados, y adaptadas a las características individuales del paciente y los recursos disponibles.
- Se recomiendan también disciplinas como el Tai Chi, Yoga y Pilates, por su enfoque en la estabilidad del núcleo y su potencial para favorecer la adherencia.
- La masoterapia se sugiere en presencia de espasmos musculares, mientras que la estimulación eléctrica transcutánea (TENS) y las corrientes interferenciales pueden emplearse como medida analgésica previa al ejercicio.
- En contraposición, la tracción lumbar no se recomienda debido a la falta de evidencia de beneficio clínico.
Las directrices ponen especial énfasis en un modelo biopsicosocial de atención. El dolor lumbar inespecífico se entiende como una experiencia compleja que afecta dimensiones físicas, mentales y sociales del paciente. En este marco, es fundamental identificar las “banderas amarillas” (factores psicosociales que predisponen a la cronicidad) y las “banderas azules” (percepciones laborales que dificultan el retorno al trabajo), ya que ambos son predictores clave de incapacidad prolongada.
Se recomienda referir a rehabilitación especializada a los pacientes en riesgo, incluyendo el acceso a terapia cognitivo-conductual (TCC), la cual ha mostrado eficacia en la reducción del dolor, la mejora funcional y la resolución de barreras laborales mediante el abordaje de miedos, creencias disfuncionales y promoción de la reincorporación. Como estrategia final, se propone una rehabilitación multidisciplinaria estructurada para favorecer la reintegración laboral y minimizar el ausentismo prolongado por dolor lumbar.
Síntesis de las Guías sobre el Dolor Lumbar.
Todas las guías expuestas tienen varios puntos en común acerca del diagnóstico y tratamiento del dolor lumbar:
Diagnóstico
- Es importante excluir patologías subyacentes o banderas rojas, tales como fracturas, infecciones, tumores…
- Evaluar factores psicosociales o de riesgo de cronicidad o banderas amarillas, utilizando herramientas como el STarT Back Screening Tool.
- Se desaconseja la realización rutinaria de estudios de imagen (como resonancias magnéticas o radiografías).
Tratamiento con intervenciones no farmacológicas
- La actividad y el ejercicio terapéutico son pilares fundamentales del manejo. Se destaca la recomendación de mantenerse activo y evitar el reposo en cama.
- Terapia cognitivo-conductual (TCC) u otras intervenciones conductuales, especialmente para pacientes con factores de riesgo psicosocial o dolor crónico.
- El manejo multidisciplinario biopsicosocial se considera una estrategia efectiva, particularmente para casos persistentes o complejos
intervenciones pasivas como la tracción y el uso rutinario de la Estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutánea (TENS) o el ultrasonido son generalmente desaconsejadas o no recomendadas.
Tratamiento farmacológico
- Antiinflamatorios No Esteroideos (AINES) son la opción de primera línea consistentemente recomendada para el LBP agudo y crónico.
- Consenso predominante en desaconsejar el uso rutinario de opioides, incluyendo el tramadol, para el LBP inespecífico.
- El paracetamol (acetaminofén) no se recomienda para el tratamiento rutinario debido a la falta de evidencia de un beneficio significativo frente al placebo.
- Los gabapentinoides (gabapentina, pregabalina) y los corticosteroides sistémicos se desaconsejan rutinariamente para el LBP inespecífico, a menos que exista un componente radicular claro o una exacerbación aguda que justifique su uso a corto plazo.
- Los antidepresivos no se recomiendan para el LBP inespecífico sin un componente psicoafectivo claro.
Finalmente, un principio transversal en todas las guías es la promoción de un enfoque holístico y centrado en la persona, que integre los valores y preferencias del paciente en la toma de decisiones compartida.
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