El dolor femoropatelar o dolor de rodilla es una afección musculoesquelética frecuente que se caracteriza por la aparición insidiosa de un dolor difuso, localizado en la región retropatelar anterior y/o peripatelar de la rodilla.

Los síntomas pueden manifestarse gradualmente o de manera repentina y aguda, con un aumento del dolor durante actividades que implican carga en las extremidades inferiores, como ponerse en cuclillas, permanecer sentado por períodos prolongados, subir y bajar escaleras, saltar o correr, especialmente en superficies inclinadas. Estos síntomas pueden limitar la participación en actividades físicas, deportivas y laborales. Además, los síntomas pueden reaparecer y persistir durante años, lo que lleva a los pacientes a buscar con frecuencia atención médica para su diagnóstico y tratamiento (Richard W et al., 2019).

Un punto especialmente preocupante es que el dolor femoropatelar puede reaparecer y persistir durante años (Richard W et al 2019). Es por ello que es imprescindible que fisioterapeutas y kinesiólogos apliquemos un tratamiento basado en la evidencia con una evaluación clínica previa.

Os resumimos en este blog TODO lo que necesitas saber para evaluar y tratar un dolor femoropatelar, basado en la Guía de Práctica Clínica publicada en 2019!

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La prevalencia de dolor idiopático de rodilla anterior o Dolor femoropatelar ronda el 25%, con estudios que hablan de frecuencia del 3% hasta el 85%.

Una característica del dolor patelofemoral es que puede ocurrir a lo largo de toda la vida, desde niños pequeños hasta personas mayores sedentarias. Algunos trabajos han estimado que la mayor prevalencia del dolor femoropatelar parece observarse en aquellos entre 12 y 19 años de edad, pero puede depender del nivel de actividad y el contexto ambiental.

Dolor femoropatelar. Guia clinica

Diferentes estudios muestran variaciones en la prevalencia entre géneros, habiendo estudios que reportan mayor en mujeres, mientras que otros en hombres. La recurrencia del dolor en la rodilla es alarmantemente alta, con cifras del 70% al 90% de los casos. Además, se estima que más del 50% de las personas diagnosticadas con dolor femoropatelar reportarán resultados desfavorables de 5 a 8 años desde su comienzo.

El dolor patelofemoral no es una condición autolimitante. Anteriormente, se consideraba que era una afección común en adolescentes que eventualmente se resolvería con el tiempo. Sin embargo, el 50% al 56% de los adolescentes informan dolor de rodilla persistente 2 años después de su diagnóstico inicial. Todo ello será importante tenerlo en cuenta, ya que será frecuente encontrar patrones psicológicos como miedo-evitación, catastrofismo o poca autoeficacia.

Presentación Clínica del Dolor Femoropatelar

Tal y como hemos mencionado anteriormente, esta afectación de la rodilla se caracteriza por un inicio insidioso de molestias difusas en la región posterior, anterior y alrededor de la rótula. 

Los síntomas pueden manifestarse gradualmente o de manera repentina y aguda, con un aumento del dolor durante actividades que implican carga en las extremidades inferiores, como ponerse en cuclillas, permanecer sentado por períodos prolongados, subir y bajar escaleras, saltar o correr, especialmente en superficies inclinadas. Estos síntomas pueden limitar la participación en actividades físicas, deportivas y laborales. Además, los síntomas pueden reaparecer y persistir durante años, lo que lleva a los pacientes a buscar con frecuencia atención médica para su diagnóstico y tratamiento. (Richard W et al., 2019)

dolor femoropatelar al subir escaleras

Aunque tradicionalmente se asocian cambios patoanatómicos con el dolor femoropatelar (degeneración articular, inflamación tisular, etc), existen estudios desde 1928 que afirman que esta relación entre cambios estructurales y los síntomas del paciente es pobre. Por lo tanto, el diagnóstico se basa en un conjunto de signos y síntomas después de descartar otros posibles diagnósticos

Debido a que típicamente hay un inicio progresivo e insidioso de los síntomas, el diagnóstico a menudo se retrasa, y describir el curso clínico típico es difícil.

💡​Dato: Se ha sugerido una conexión entre el dolor patelofemoral y la osteoartritis patelofemoral. Ambas condiciones tienen presentaciones similares, incluida la ubicación del dolor, la debilidad muscular del cuádriceps y la cadera, y el dolor reportado y la dificultad con actividades similares (por ejemplo, subir escaleras y estar sentado prolongadamente)

  • Disminución de la producción de fuerza del muslo

Una característica de los pacientes con dolor femoropatelar es la presencia de debilidad cuadricipital  con respecto a las personas sanas. Sin embargo, la debilidad del cuádriceps solo se ha encontrado como factor de riesgo para el desarrollo de dolor en la rodilla en poblaciones militares.

Aunque la pérdida de fuerza es real, solo es observable por imagen y prueba de fuerza y no por circunferencia o evaluación visual. Esto es debido a que aproximadamente el 18% de la pérdida de fuerza del cuádriceps se debe a la inhibición neural central. Esto puede ser en parte debido al dolor generado por la articulación patelofemoral a través de la inhibición artrogénica.

  • Disminución de la producción de fuerza de cadera

Las personas con esta patología tienen debilidad de los abductores, extensores y rotadores externos de cadera. La tasa de desarrollo de fuerza de los abductores y extensores de cadera también está reducida. 

Sin embargo, diferentes estudios no encontraron asociación entre la fuerza de cadera y el desarrollo de dolor. En base a la literatura actual, parece haber una fuerte posibilidad de que la debilidad de cadera sea un resultado del dolor, y no una causa directa de la misma.

  • Biomecánica

Los pacientes con dolor femoropatelar suelen exhibir alteraciones biomecánicas al realizar actividades funcionales como caminar, correr y subir escaleras, mostrando una reducción en la flexión de la rodilla, posiblemente como un mecanismo de compensación. Clínicamente, los pacientes frecuentemente muestran un aumento en el ángulo de proyección en el plano frontal durante la ejecución de ejercicios como la sentadilla en una pierna y el aterrizaje de un salto, lo que aumenta el riesgo de desarrollar dolor en atletas.

Sin embargo, no se observan de manera consistente alteraciones biomecánicas en el pie y el tobillo.

Sentadillas y dolor femoropatelar
  • Sensibilización al dolor

Algunos trabajos han encontrado que las personas con dolor femoropatelar están más sensibilizados (umbral de dolor a la presión más bajo) a nivel local y remoto , pero no al frío o calor

  • Factores psicológicos

La salud mental, factores cognitivos y conductuales pueden estar elevados en pacientes con dolor femoropatelar, asociados a mayor dolor y menor función. Un estudio encontró que aquellos con DFP más grave demostraron niveles más altos de depresión y catastrofización, y mayor miedo al movimiento.

Factores de riesgo

En base a la literatura científica, se han propuesto los siguientes factores de riesgo para la aparición de dolor femoropatelar:

  • Mujeres físicamente activas. 
  • La participación de mujeres en un solo deporte, en lugar de en varios
  • La debilidad isométrica de los extensores de rodilla
  • Las mujeres con menor fuerza en los extensores de rodilla, extensores de cadera, abductores de cadera y rotadores externos de cadera
  • En hombres y mujeres, debilidad en la fuerza muscular isométrica de la cadera y la rodilla y la disminución de la flexibilidad de los músculos cuádriceps, isquiotibiales y gastrocnemios pueden estar presentes
  • Existen pruebas inconclusas y conflictivas sobre la relación entre la mecánica alterada del pie.

Diagnóstico Clínico del Dolor Femoropatelar

El diagnóstico del dolor femoropatelar es complejo debido a los diferentes Gold-estándar utilizados para determinar la precisión de las pruebas diagnósticas. Además, las pruebas diagnósticas tienen una precisión baja. Por ello, debemos basarnos en la provocación del dolor anterior de rodilla durante actividades funcionales cuando la articulación patelofemoral está en carga en una posición de rodilla flexionada.

1. Se debe utilizar la reproducción del dolor retropatelar o peripatelar durante sentadillas como prueba diagnóstica y el desempeño de otras actividades funcionales que carguen la articulación patelofemoral en una posición flexionada, como subir o bajar escaleras.

2. Los clínicos deben realizar el diagnóstico utilizando los siguientes criterios:

  • La presencia de dolor retropatelar o peripatelar y
  • La reproducción de dolor retropatelar o peripatelar con sentadillas, subir escaleras, estar sentado prolongadamente u otras actividades funcionales que carguen la articulación patelofemoral en una posición flexionada, y
  • La exclusión de todas las demás condiciones que puedan causar dolor anterior de rodilla, incluidas las patologías tibiofemorales.

3. Los clínicos pueden utilizar la prueba de inclinación rotuliana con la presencia de hipomovilidad para apoyar el diagnóstico.

    Diagnóstico Diferencial del Dolor Femoropatelar

    Los fisioterapeutas y kinesiólogos deben considerar la posibilidad de que existan otras patologías graves distintas del Dolor femoropatelar cuando las limitaciones de la actividad o las alteraciones de la función y la estructura corporales del paciente no coincidan con las presentadas con la Clasificación propuesta a continuación, o cuando los síntomas del paciente no mejoren con el tratamiento de fisioterapia o conservador.

    Las siguientes condiciones médicas deben estar en el diagnóstico diferencial, y deben sospecharse ante la aparición de banderas rojas, para el dolor de rodilla. Su sospecha debe suponer la derivación a otro profesional de la salud:

    • Tumores
    • Luxación
    • Artritis séptica
    • Artrofibrosis
    • Trombosis venosa profunda
    • Compromiso neurovascular
    • Fractura (local y/o en la cadera)
    • Epífisis femoral capital deslizada en niños o adolescentes

    Para detectar la presencia de fractura aguda como causa de dolor de rodilla, los clínicos deben utilizar las reglas de decisión de rodilla de Ottawa o Pittsburgh. Ambas reglas de decisión tienen una alta sensibilidad para la fractura aguda de rodilla, y su uso ha demostrado evitar radiografías innecesarias. 

    Reglas de Ottawa de Rodilla

    Reglas de Ottawa para lesiones de Rodilla. Cheung, T. C., Tank, Y., Breederveld, R. S., Tuinebreijer, W. E., de Lange-de Klerk, E. S., & Derksen, R. J. (2013). Diagnostic accuracy and reproducibility of the Ottawa Knee Rule vs the Pittsburgh Decision Rule. The American journal of emergency medicine31(4), 641–645. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2012.11.003

    El diagnóstico diferencial debe considerar condiciones que estén distantes pero que puedan referir dolor a la rodilla, por ejemplo, radiculopatía lumbar, atrapamiento de nervios periféricos u OA de cadera. Ya hemos hablado previamente sobre cómo diferenciar y diagnosticar un dolor irradiado a la pierna:

    Otro diagnóstico diferencial a tener en cuenta es la osteoartritis de cadera, el cual se ha asociado a dolor de rodilla. Se deberá realizar una evaluación exhaustiva de la cadera para poder descartar su implicación. Ya hemos hablado previamente sobre los diagnósticos diferenciales en el dolor inguinal o cadera:

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    El diagnóstico diferencial también debe considerar condiciones locales en la rodilla, como lesiones ligamentosas (cruzados y colaterales), lesiones meniscales, lesiones de cartílago articular, Osteoartritis, síndrome de cintilla iliotibial distal o cintilla de corredor, tendinopatías del cuádriceps y de la rótula, síndrome de la plica, lesión de la rótula (lesión de Sinding-Larsen-Johansson) y de la tibia (lesión de Osgood-Schlatter), y subluxación o luxación patelar (inestabilidad).

    Las estructuras que forman parte de la articulación tibiofemoral, como lesiones ligamentosas, meniscales y de cartílago articular, pueden ser una fuente de dolor anterior de rodilla.

    La articulación patelofemoral puede tener condiciones musculoesqueléticas además de la DFP que causan dolor de rodilla. Se ha sugerido el siguiente diagnóstico diferencial para el dolor de rodilla anterior:

    • Dolor Femoropatelar
    • Tendinopatía Patelar (rodilla de saltador)
    • Subluxación patelar o inestabilidad
    • Apofisitis tibial (lesión Osgood Schaltter)
    • Apofisitis Patelar (Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson)

    También será importante conocer si el paciente ha sido intervenido quirúrgicamente, ya que también podría ser un condicionante de su dolor femoropatelar.

    Clasificación y Árbol de decisión

    Se han asociado al dolor femoropatelar, múltiples factores biomecánicos y neuromusculoesqueléticos relacionados con la rodilla, la cadera, el tobillo y el tronco/pelvis. Al igual que en el caso de la lumbalgia, los terapeutas estamos de acuerdo en que no es una afección que responda siempre igual al tratamiento, y que la respuesta a la intervención varía.

    Dada la ausencia de un sistema de clasificación válido previamente establecido para esta afectación, el grupo de la Guía de Práctica Clínica propone una clasificación consistente en 4 subcategorías asociadas a la CIF. 

    A​🟢​ Sobrecarga/sobreuso sin otra discapacidad

    • Una subcategoría de individuos con dolor femoropatelar puede tener dolor debido principalmente a sobrecarga.
    • Los pacientes son incluidos en este grupo cuando presentan una historia que sugiere un aumento de la cantidad y/o frecuencia de la carga de la articulación a un ritmo que supera la capacidad de recuperación de los tejidos.

    B🟡​ Déficits en el rendimiento muscular

    • Esta subcategoría puede responder favorablemente a ejercicios de resistencia de cadera y rodilla.
    • La clasificación se realiza cuando el paciente presenta déficits de rendimiento muscular en las extremidades inferiores de la cadera y el cuádriceps.

    C🟠 Déficits en la coordinación del movimiento

    • Es recomendable aplicar intervenciones de reeducación de la marcha y del movimiento en carrera o al andar, lo que conlleva mejoras en la cinemática de las extremidades inferiores y en el dolor.
    • Es de vital importancia evaluar el valgo dinámico de la rodilla durante el movimiento.
    • El diagnóstico se da cuando el paciente presenta un valgo de rodilla excesivo o mal controlado durante una tarea dinámica, no necesariamente debido a la debilidad de la musculatura de las extremidades inferiores.

    D🔵​ Deterioro de la movilidad

    • Estos perfiles suelen tener deficiencias relacionadas con estructuras hipermóviles o hipomóviles.
    • El diagnóstico se da cuando cuando el paciente presenta una movilidad del pie superior a la normal y/o alteraciones de la flexibilidad de una o más de las siguientes estructuras: isquiotibiales, cuádriceps, gastrocnemio, sóleo, retináculo lateral o banda iliotibial.

    Además, los clínicos deben identificar el nivel de irritabilidad tisular y detectar la presencia de factores psicológicos que puedan afectar a la respuesta del paciente a la fisioterapia y/o requerir su derivación a otro profesional sanitario.

    Os dejamos a continuación el proceso a seguir en el diagnóstico del dolor femoropatelar, junto test de evaluación y posibles tratamientos asociados a cada subtipo:

    Evaluación Clínica y cuestionarios

    A la hora de evaluar la presentación clínica de un dolor anterior de rodilla, será importante evaluar de manera objetiva la implicación en la vida diaria del paciente, características del dolor, discapacidad, etc. Para ello, existen cuestionarios clínicos validados como la Escala Lysholm, KOOS, Kujala o AKPS, Lower Extremity Functional Scale (LEFS) o la WOMAC. 

    Puedes aprender más de ellos en nuestro Blog:

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    También es importante evaluar el perfil de miedo–evitación o kinesiofobia que el paciente pueda presentar. Para ello, escalas como la Pain Catastrophizing Scale o la Fear Avoidance Beliefs Questionnaires (FABQ) son excelentes herramientas para analizar su nivel de implicación en el dolor.

    Tratamientos recomendados por Guías de Práctica Clínica 

    A continuación exponemos los tratamientos recomendados por la Guía de Práctica Clínica publicada en 2019 para el abordaje del dolor rotuliano y femoropatelar: 

    tratamientos recomendados para abordaje del dolor femoropatelar
    • 🏋️​Programas de Ejercicio Terapéutico

    La Guía clínica indica con un Nivel de evidencia alta que se DEBE incluir la programas de ejercicio terapéutico dirigidos tanto a la cadera como a la rodilla en el tratamiento de personas con Dolor femoropatelar para reducir el dolor y mejorar los resultados reportados por los pacientes y el rendimiento funcional a corto, medio y largo plazo. Específicamente en la cadera, se debe centrar en la musculatura de la cadera posterolateral.

    Además, los programas de ejercicio terapéutico dirigido a la rodilla incluye ejercicios tanto con carga (sentadillas resistidas) como sin carga (extensión de rodilla resistida), ya que ambas técnicas de ejercicio se dirigen a la musculatura de la rodilla. 

    Ejercicio terapeutico en dolor femoropatelar

    Es posible optar por programas de ejercicios dirigidos a la cadera sobre los dirigidos a la rodilla en las etapas iniciales del tratamiento del dolor de rodilla. En general, se prefiere la combinación de ejercicios dirigidos tanto a la cadera como a la rodilla sobre los ejercicios dirigidos únicamente a la rodilla para optimizar los resultados en pacientes con dolor de rodilla.

    Aunque se recomienda la terapia de ejercicio para el dolor anterior de rodilla para la mejora del dolor y la función, la dosis óptima actualmente no está clara. Además, ni el ejercicio con carga ni el ejercicio sin carga demostraron superioridad entre ellos, por lo que deberemos adaptarlo en función del tipo de paciente y preferencias que dispongamos.

    • 🤕Vendaje Rotuliano

    Según nivel de evidencia moderada, es posible usar vendajes patelares personalizados en combinación con programas de ejercicios para mejorar sus efectos a corto plazo. Es importante destacar que las técnicas de vendaje pueden no ser beneficiosas a largo plazo o cuando se agregan a terapias físicas más intensivas

    No se recomienda el uso de vendajes aplicados con el objetivo de mejorar la función muscular.

    • 🦵​Rodilleras ortopédicas para dolor patelofemoral

    Dada la baja calidad de la investigación sobre las rodilleras ortopédicas para la rodilla patelofemoral, no deben usar rodilleras ortopédicas para el dolor patelofemoral, incluidas rodilleras, mangas o correas (Nivel de evidencia moderada). Son necesarios más estudios.

    • 👟Ortesis en Pie

    Con un nivel de evidencia alta, se recomienda utilizar plantillas para el pie prefabricadas para aquellos con una pronación mayor de lo normal para reducir el dolor en personas con Dolor femoropatelar, pero solo a corto plazo (hasta 6 semanas).

    Si se prescriben, las plantillas para el pie deben combinarse con un programa de ejercicio terapéutico

    No hay suficiente evidencia para recomendar las plantillas personalizadas para el pie sobre las plantillas prefabricadas para el pie.

    • 👀Ejercicio terapéutico asistida por biofeedback EMG

    No se debe utilizar el biofeedback EMG basado en la actividad del vasto medial para aumentar la terapia de ejercicio dirigida a la rodilla (cuádriceps) para el tratamiento del dolor femoropatelar (Nivel de evidencia moderada).

    • 🆚Ejercicio dirigido a la cadera y la rodilla completada con biofeedback visual en comparación con la terapia de ejercicio dirigida a la cadera y la rodilla en ausencia de biofeedback visual a corto plazo

    No se debe utilizar el biofeedback visual sobre el alineamiento de las extremidades inferiores durante los ejercicios dirigidos a la cadera y la rodilla para el tratamiento de personas con dolor femoropatelar (Nivel evidencia moderada).

    • 🚶‍♂️Reentrenamiento de la Marcha al Correr

    Con un nivel de evidencia débil, se puede usar el reentrenamiento de la marcha que consiste en múltiples sesiones con feedbacks externos en corredores con dolor femoropatelar para:

    – adoptar un patrón de aterrizaje en la parte delantera del pie (para corredores que aterrizan con el talón)

    – señales para aumentar la cadencia al correr o

    – señales para reducir la aducción máxima de la cadera al correr.

    • 🩸Entrenamiento con restricción del flujo sanguíneo junto a terapia de ejercicio de rodilla de alta repetición

    Con recomendación de expertos que participaron en la GPC de 2019, se recomienda usar la restricción del flujo sanguíneo junto a programas de ejercicio terapéutico, mientras se controla la posible aparición de eventos adversos, para aquellos con extensión de rodilla resistida dolorosa limitante.

    • 💉Terapias con Agujas

    Con un nivel de evidencia alta, se recomienda no usar la punción seca para el tratamiento de personas con Dolor de rodilla.

    Con un nivel débil de evidencia, es posible usar la acupuntura para reducir el dolor en personas con dolor femoropatelar. Sin embargo, se desconoce la superioridad de la acupuntura sobre los placebos o tratamientos simulados.

    • ✋Terapia Manual como abordaje único

    Con una calidad de la evidencia alta, no se debe utilizar la terapia manual, incluyendo manipulación/movilización lumbar, de rodilla o patelofemoral, de manera aislada para pacientes con dolor femoropatelar.

    • ⚡Agentes Biofísicos

    Con nivel moderado de evidencia, no se recomienda usar agentes biofísicos, incluyendo ultrasonido, crioterapia, fonoforesis, iontoforesis, estimulación eléctrica y láser terapéutico, para el tratamiento de pacientes con dolor de rodilla.

    • 🗣️Educación Terapéutica

    En base a la opinión de expertos, es posible incluir educación específica para el paciente sobre el manejo de la carga, el manejo del peso corporal cuando sea apropiado, la importancia de la adherencia a tratamientos activos como la terapia de ejercicio, la biomecánica que se considera que contribuye a la sobrecarga relativa de la articulación, la evidencia de varias opciones de tratamiento y la kinesiofobia. 

    Además, la educación del paciente puede mejorar la adherencia a las estrategias de manejo activo y auto-gestión y es poco probable que tenga efectos adversos.

    • ✅Combinación de intervenciones

    Con un nivel alto de evidencia, se debe combinar las intervenciones de fisioterapia para el tratamiento de individuos con dolor de rodilla, lo que da lugar a mejores resultados.Es importante destacar que el ejercicio terapéutico es el componente crítico y debe ser el foco en cualquier enfoque de intervención combinada. Las intervenciones a considerar para combinar con la terapia de ejercicio incluyen plantillas para el pie, vendaje patelar, movilizaciones patelares y estiramientos de miembros inferiores.

    Programa de Ejercicios con IA en Dolor Femoropatelar

    La aplicación de RehBody y la inteligencia artificial en la fisioterapia para el dolor femoropatelar marcan un hito en el tratamiento de esta afección. Con la capacidad de personalizar y dosificar programas de ejercicio terapéutico, RehBody ofrece soluciones específicas que abordan las necesidades individuales de cada paciente. La combinación de tecnología IA y el monitoreo continuo de la evolución clínica garantiza una atención integral y una recuperación efectiva del dolor femoropatelar.

    Algunos ejemplos de ejercicios específicos para esta afección podrían ser:

    Extensión Pierna Izquierda en Cuadrupedia

    Subir Escalón con Pierna Izq. con Peso

    ¿Cuáles son las funcionalidades clave de RehBody?

    • Una plataforma para crear programas de ejercicios adaptados a las necesidades y patologías de los pacientes.
    • Una aplicación de tratamiento online para ordenadores o smartphones, que permite a los pacientes realizar su programa de ejercicio terapéutico en casa o en consulta, con la guía constante de una inteligencia artificial.
    • Una plataforma de monitorización de la evolución del paciente, que permite al profesional observar la progresión clínica y la adherencia al tratamiento.
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    Pablo Rodríguez Sánchez-Laulhé

    PhD Candidate | PT & eHealth Researcher

    Referencias

    • Willy, R. W., Hoglund, L. T., Barton, C. J., Bolgla, L. A., Scalzitti, D. A., Logerstedt, D. S., Lynch, A. D., Snyder-Mackler, L., & McDonough, C. M. (2019). Patellofemoral Pain. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 49(9), CPG1–CPG95. https://doi.org/10.2519/jospt.2019.0302
    • Wallis, J. A., Roddy, L., Bottrell, J., Parslow, S., & Taylor, N. F. (2021). A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines for Physical Therapist Management of Patellofemoral Pain. Physical therapy, 101(3), pzab021. https://doi.org/10.1093/ptj/pzab021